ИНФАРКТ МИОКАРДА

INFARCTUS MIOCARD

Инфарктом миокарда называют состояние, вызванное острой непроходимостью одной из венечных артерий сердца. Основоположниками современного учения об инфаркте миокарда по праву считают киевских терапевтов В. П. Образцова и И. Д. Стражеско, которые в 1909 г. не только поставили впервые при жизни больного диагноз инфаркта миокарда, но и дали классическое описание клинической картины и обоснование диагноза этого страдания.
В связи с тем что сеть анастомозов между артериями, снабжающими кровью миокард, развита недостаточно, закупорка одной из артерий приводит к прекращению доставки крови в соответствующий участок сердца, к острой ишемии миокарда.
Этиология и патогенез.

Непосредственной причиной закупорки венечной артерии чаще всего является тромб, образующийся на поверхности атеросклеротической бляшки. Реже просвет артерии закрывается в связи с тем, что в основание бляшки изливается кровь. В единичных случаях тромбы образуются в венечных артериях, поврежденных ревматизмом или другими патологическими процессами.
В зависимости от того, какая именно венечная артерия утратила проходимость, инфаркт миокарда может располагаться на любой стенке левого желудочка, а также в межжелудочковой перегородке. Инфаркты предсердий и правого желудочка встречаются исключительно редко. Чем крупнее закупоренная артерия, тем обширнее и глубже поражение сердечной мышцы.
Развитию инфаркта миокарда способствует артериальная гипертония, постоянное или преходящее повышение свертываемости крови, физическое и психическое перенапряжение. Доказательством того, что нервному фактору принадлежит далеко не последняя роль в возникновении инфаркта миокарда, являются случаи (правда, очень редкие), когда инфаркт возникает у лиц с неповрежденными венечными сосудами, являясь, по - видимому, следствием длительного их спазма.
В той области миокарда, которая должна получать кровь из закупоренного сосуда, развивается ряд последовательных изменений. В первые же дни в этой области возникает размягчение структур миокарда (миомаляция), связанное с их дистрофией, а затем и некрозом. В дальнейшем погибшие участки постепенно замещаются соединительной тканью и образуется рубец.
Симптоматология.

Инфаркт миокарда встречается нередко. Мужчины болеют чаще, чем женщины; с возрастом частота заболевания увеличивается. Случаи инфаркта миокарда у лиц моложе 40 лет - довольно большая редкость, но не исключение.
Летальность от инфаркта миокарда высока и даже при энергичном лечении современными средствами достигает 20 - 30%.
Основной симптом, инфаркта миокарда - тяжелая, иногда резчайшая, сжимающая, давящая, распирающая или жгучая боль в грудной клетке. Чаще всего боль локализуется за грудиной, но может быть максимально интенсивной в области верхушки сердца, в левой или правой половине грудной клетки. Боль иррадиирует в левое плечо, ключицу ируку, иногда в правую руку, шею, нижнюю челюсть, реже в спину, у некоторых больных - в живот, в ноги. Болевой приступ продолжается несколько часов или даже 2 - 3 дня и не купируется нитроглицерином. Иногда у больных стенокардией развитию инфаркта миокарда предшествует учащение и удлинение болей в области сердца (предынфарктный период), но чаще инфаркт миокарда развивается без предвестников.
Данные объективного исследования зависят от того, протекает инфаркт миокарда с осложнениями или без них. При неосложненном течении инфаркта миокарда физикальное обследование часто не позволяет обнаружить признаков патологии или выявляет минимальные данные (страдальческое выражение лица, двигательное беспокойство или, наоборот, застывшая поза, холодный пот, приглушенность тонов сердца, часто тахикардия, но иногда частота пульса нормальна или даже отмечается брадикардия). Изредка наблюдается так называемый маятникообразный ритм сердца, при котором расстояние между первым и вторым тоном становится одинаковым, отмечается систолический ритм галопа (раздвоение первого тона сердца). В ряде случаев артериальное давление в первые минуты и часы заболевания повышено, в дальнейшем оно снижается. Но чаще с самого начала заболевания величина артериального давления ниже, чем обычная для данного больного.
Окончательно установить диагноз помогает электрокардиографическое исследование и лабораторные данные. Электрокардиограмма позволяет не только выявить инфаркт миокарда, но и установить его локализацию, глубину и распространенность. В первые часы заболевания отмечается лейкоцитоз, иногда высокий (до 25 000 клеток в 1    м3 крови), РОЭ ускоряется незначительно.
В дальнейшем у больного повышается температура. Она чаще субфебрильная и лишь у немногих больных достигает 39°. При неосложненном течении заболевания температура нормализуется не позже 6 - го дня. Электрокардиограмма претерпевает характерные изменения. Через 3 - 4 дня ускоряется РОЭ, в то же время лейкоцитоз снижается.
Наличие разного рода осложнений способствует установлению диагноза инфаркта миокарда. Наиболее частое осложнение — нарушения ритма сердца, которые встречаются почти у 100% больных. Чаще всего это экстрасистолия, обычно желудочковая, но нередко наблюдается пароксизмальная тахикардия, мерцание или трепетание предсердий. У многих больных удается обнаружить расстройства проводимости (блокада ножек пучка Гиса, полный предсердно-желудочковый блок). Иногда отмечаются более редкие формы нарушения ритма и проводимости.
Наиболее грозные нарушения ритма — мерцание и трепетание желудочков, при которых сердце полностью теряет способность нагнетать в артерии кровь, а также остановка сердца.
Нередко инфаркт миокарда сопровождается развитием кардиогенного коллапса  или острой левожелудочковой недостаточности в форме отека легких.
Все перечисленные осложнения серьезно ухудшают прогноз.
Глубокий, распространяющийся до эпикарда инфаркт может быть причиной перикардита, проявляющегося шумом трения перикарда, который обычно нестоек и сохраняется на протяжении нескольких часов. Подобные перикардиты помогают диагностике, но не представляют серьезной опасности для жизни больных.
Сравнительно часто инфаркт миокарда протекает в атипичной форме. Так, боли могут быть наиболее выражены в эпигастрии (гастральгическая форма). Если при этом, как нередко бывает, возникает тошнота и рвота, часто ставят неправильный диагноз пищевой интоксикации и промывают больным желудок, что может быть причиной их смерти. Иногда инфаркт миокарда протекает вообще без болей, проявляясь внезапным коллапсом, приступом сердечной астмы или аритмии. В некоторых случаях при инфаркте миокарда возникает парез кишечника, что служит поводом к ошибочному диагнозу кишечной непроходимости. Если учесть, что типичные изменения на электрокардиограмме не всегда возникают в первые часы и даже в первые дни заболевания, всех подобных больных необходимо госпитализировать и до окончательного уточнения диагноза вести в терапевтических стационарах как больных инфарктом миокарда.
Постановке правильного диагноза, особенно в неясных случаях, помогает исследование некоторых ферментов крови (лактатдегидрогеназы, аминотрансферазы или трансаминазы), активность которых в крови повышается в разных стадиях заболевания.
В дальнейшем течении инфаркта миокарда также может наблюдаться ряд осложнений. Иногда размягченный участок миокарда под влиянием сокращений сердца мешкообразно выпячивается и образуется аневризма, которая при излишней активности больного может разорваться («разрыв сердца»). Когда инфаркт распространяется на эндокард, здесь нередко образуются пристеночные тромбы, в которых может развиться инфекция (тромбоэндокардит). Оторвавшиеся от основной массы тромба кусочки нередко служат источником эмболий. К поздним осложнениям инфаркта миокарда относится так называемый синдром Дрессле-ра, возникающий обычно на 3-й неделе заболевания. Этот синдром имеет аутоиммунное происхождение (сенсибилизация организма к продуктам распада в очаге некроза). Клинически он характеризуется повышением температуры, появлением болей в области сердца, признаков перикардита, реже сухого плеврита, эозинофилией крови. Обычно синдром Дресслера проходит бесследно в течение нескольких дней. Наконец, в связи с гибелью части миокарда неповрежденные участки в ряде случаев переутомляются и развивается недостаточность кровообращения.
Профилактика и лечение.

Профилактика инфаркта миокарда сводится к предупреждению и лечению заболеваний, которые служат предпосылкой к его развитию (атеросклероз, артериальная гипертония). Большое профилактическое значение имеет соблюдение режима труда и отдыха, рациональное питание, занятия физической культурой, курение следует запретить.
Все больные с инфарктом миокарда или даже с предположительным диагнозом инфаркта подлежат срочной госпитализации. Если больной находится в коллапсе, транспортировать в стационар его нельзя, пока он не будет выведен из этого состояния. Существующие в настоящее время специализированные кардиологические машины скорой помощи, оснащенные необходимыми медикаментами и инструментарием и укомплектованные специально подготовленными кадрами врачей и средних медицинских работников, позволяют транспортировать больных даже в состоянии коллапса.
Лечение больных с инфарктом миокарда в остром периоде направлено прежде всего на прекращение боли. Для этого вводят морфин (1 мл 2% раствора под кожу, при отсутствии эффекта - через полчаса ту же дозу внутривенно в 10 - 20 мл изотонического раствора). Если боль не очень интенсивна, можно ограничиться внутримышечным введением
2    мл 50% раствора анальгина в сочетании с димедролом, пипольфеном или супрастином. Иногда для прекращения боли приходится прибегать к наркозу, для чего используется закись азота. Наркоз дает врач с помощью специальных аппаратов. В последние годы появились и более мощные обезболивающие средства (так называемые нейролептанальгетики), но они пока не нашли широкого применения.
Медицинский работник не имеет права оставить больного, пока у него сохраняются боли, заставляющие предположить инфаркт миокарда.
Вторая важная задача — понизить свертываемость и повысить противосвертывающие свойства крови, способствовать рассасыванию тромба или по крайней мере предотвращению дальнейшего тромбозирования. Для понижения свертываемости крови в первые часы и дни заболевания применяют гепарин. В течение первых суток вводят внутримышечно по 10 000 единиц гепарина через каждые 6 часов; в дальнейшем дозу устанавливают в зависимости от свертываемости крови. Существует и ряд средств, повышающих активность противосвертывающей системы крови — фибринолизин, урокиназа, стрептокиназа, которые обычно назначают капельно в сочетании с гепарином. Примерно через неделю переходят к применению так называемых антикоагулянтов непрямого действия — веществ, тормозящих выработку протромбина (дикумарин, неодикумарин, или пелентан, фенилин, варфарин и др.) Дозировку этих веществ определяют, регулярно контролируя протромбиновый индекс. Антикоагулянты на время отменяют при появлении эритроцитов в моче.
Применение перечисленных средств противопоказано при кровоточивости, при наличии указаний в анамнезе на язвенную болезнь, кровоточащий геморрой и т. п.
Назначение сосудорасширяющих средств в острый период инфаркта миокарда основывается на том факте, что при инфаркте возникает спазм сосудов в области, прилегающей к очагу некроза; это в еще большей степени ухудшает ее кровоснабжение. Назначают папаверин (по 0,04 г 3    раза в день), эуфиллин (по 0,2 г 3 раза в день), нитранол (по 0,02 г
3    раза в день), но-шпа (по 0,04 - 0,08 г 3 раза в день), коронтин (по 0,015 - 0,03 г 3 - 4 раза в день) и ряд других препаратов.
Чтобы улучшить питание миокарда, широко применяют витамины группы В, аденозинтрифосфат (АТФ), кокарбоксилазу.
Лечение при недостаточности кровообращения, коллапсе, сердечной астме и отеке легких, а также при нарушениях сердечного ритма описано в соответствующих разделах.
По миновании острого периода начинают реабилитацию больных инфарктом миокарда, т. е. постепенное восстановление их жизнеспособности в возможной степени — трудоспособности. В остром периоде заболевания больным необходим полный покой: допускаются лишь медленные движения руками и ногами. При наличии возбуждения и резкогодвигательного беспокойства внутримышечно вводят 1 мл 5% раствора аминазина. Этот препарат помогает и при икоте, наблюдающейся у больных инфарктом миокарда. Следует помнить, что при пониженном артериальном давлении аминазин нужно применять осторожно, лучше в одном шприце с 2 мл кордиамина. К концу первой недели при отсутствии осложнений начинают проводить с больными дыхательную гимнастику. Комплексы упражнений лечебной физкультуры постепенно расширяют. Если больной перенес инфаркт миокарда средней тяжести, через 2 недели от начала заболевания ему разрешают поворачиваться в постели на бок, на 2-й день — садиться (обязательно опустив ноги с кровати, так как сидеть с вытянутыми в постели ногами труднее) и на 28-й день вставать. При обширных и глубоких инфарктах миокарда сроки активизации удлиняются, при мелкоочаговых — укорачиваются. Все новые движения больной первый раз должен выполнять под контролем врача или методиста по лечебной физкультуре. На протяжении заболевания повторно многократно регистрируется электрокардиограмма.
Пища больного острым инфарктом миокарда в первые дни заболевания должна быть негрубой, необильной и легкоусвояемой. Не следует заставлять больных есть насильно при отсутствии аппетита.
Очень важно следить за регулярной деятельностью кишечника, а в первые дни заболевания — и за мочеотделением.
Как указывалось выше, остановка сердца или фибрилляция желудочков может развиться в любой срок от начала заболевания, хотя чаще наблюдается в первые часы и дни. Мероприятия по реанимации (выведению из состояния клинической смерти) проводит врач, однако средние медицинские работники должны владеть простейшими реанимационными мероприятиями — искусственным дыханием рот в рот и непрямым массажем сердца, а в специализированных отделениях — также и дефибрилляцией (прекращение фибрилляции желудочков с помощью специальных электрических приборов, дающих ток высокого напряжения).

загрузка...