СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Острая сердечная недостаточность. В зависимости от того, какие отделы сердца поражены, различают острую левожелудочковую и острую правожелудочковую недостаточность. Иногда недостаточность сердца носит тотальный (общий) характер. Клиническим проявлением острой левожелудочковой недостаточности служат сердечная астма и отек легких. Эта форма недостаточности кровообращения обычно развивается у больных с органическими поражениями сердца вследствие кардиосклероза, гипертонической болезни,некоторых пороков клапанного аппарата, но может (исключительно редко) возникать и у практически здоровых людей под влиянием чрезвычайного физического перенапряжения. Нередко острая левожелудочковая недостаточность возникает на фоне хронической.


Сердечная астма протекает в форме приступов удушья, обычно возникающего ночью. Больной просыпается с ощущением резкой нехватки воздуха, садится в постели или подходит к раскрытому окну. Кожные покровы бледны при длительном приступе цианотичны; на лице выступают капли пота. Дыхание учащено и затруднено: больной «ловит воздух» ртом, у него раздуваются крылья носа, напряжены мышцы шеи и грудной клетки. Иногда отмечается кашель, сухой или со скудной мокротой. Пульс учащен, может быть аритмичным. Артериальное давление нередко повышено.


Перкуторный звук над легкими приобретает коробочный оттенок. Аускультативная картина характеризуется непостоянством: дыхание может быть ослабленным, жестким или оставаться везикулярным; нередко в легких прослушиваются мелкопузырчатые рассеянные хрипы. Появляясь в одном месте, они вскоре исчезают и вновь возникают в другом. Реже бывают сухие хрипы, обычно необильные. Тоны сердца в большинстве случаев приглушены.


Приступ сердечной астмы может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов и бесследно пройти или перейти в отек легких.
Острая правожелудочковая недостаточность обычно возникает при массивной закупорке легочной артерии. Это состояние проявляется набуханием шейных вен, быстрым увеличением печени, сопровождающимся резкой болью в правом подреберье, и, как правило, сочетается с явлениями коллапса.


В лечении больных сердечной астмой применяются те же средства, что и при отеке легких, за исключением мочегонных и пеногасителей (морфин, строфантин, эуфиллин, при повышении артериального давления - дибазол, ганглиоблокаторы). Следует иметь в виду, что морфин нельзя сочетать с ганглиоблокаторами. Показано вдыхание кислорода. Нередко состояние больных улучшается после кровопускания.


Острая правожелудочковая недостаточность, возникшая в результате эмболии легочной артерии, требует применения хирургических методов лечения (эмболэктомия) и веществ, понижающих свертываемость крови.


Хроническая сердечная недостаточность. Эта форма недостаточности кровообращения развивается вследствие многих заболеваний сердца (пороки клапанного аппарата и аномалии развития больших сосудов, гипертоническая болезнь, кардиосклероз, миокардиты, перикардиты, сифилитические поражения сердца и аорты, некоторые болезни недостаточности питания и др.). В большинстве случаев (при ревматических и многих врожденных пороках сердца, гипертонической болезни, миокардите, кардиосклерозе, резком повышении функции щитовидной железы), хроническая недостаточность кровообращения сначала протекает по левожелудочкому типу, реже (при ревматических пороках трехстворчатого клапана, так называемом легочном сердце, некоторых врожденных аномалиях) - сразу по правожелудочковому и очень редко (при констриктивном перикардите или панцирном сердце) - по тотальному типу.


Под левожелудочковой недостаточностью понимают неспособность левого желудочка перекачать в артериальную систему всю кровь, которая в нормальных условиях должна поступать в него из левого предсердия (т. е. из легочных вен). Вместе с тем функционально полноценный правый желудочек должен был бы нагнетать в легочную артерию всю кровь, необходимую для нормального кровоснабжения организма. Однако если бы это случилось, избыток крови вышел бы из легочных капилляров и развился бы отек легких. Работу правого желудочка при хронической левожелудочковой недостаточности ограничивают сложные нервнорефлекторные механизмы, в частности рефлекс Китаева, т. е. сужение ветвей легочной артерии при увеличении давления в системе легочной вены. Это приводит к повышению давления в малом круге кровообращения и к частичному пропотеванию плазмы крови и форменных элементов из легочных капилляров в альвеолы. Стенки легочных артерий, длительно находящихся в состоянии спазма, в конечном счете склерозируются («второй барьер» больных митральным пороком сердца).


Первой по времени у больных с левожелудочковой недостаточностью является жалоба на одышку вначале при подъеме по лестнице, а затем и при ходьбе по ровному месту. Объективных признаков левожелудочковой недостаточности в это время обычно нет или их очень трудно уловить, поэтому расспрос больных имеет очень большое значение. Необходимо уточнить, действительно ли одышка связана с физическим напряжением, насколько этажей больной может подняться спокойным шагом, не останавливаясь. Одышка больных с сердечной патологией в отличие от одышки легочных больных усиливается в горизонтальном положении (в связи с тем, что при этом в легкие притекает большее количество крови), поэтому больные с левожелудочковой недостаточностью предпочитают спать с высоко поднятой головой, полусидя. Нужно помнить и о так называемой одышке невротиков — чисто субъективном ощущении нехватки воздуха, не сопровождающемся учащением и углублением дыхания.


В дальнейшем к жалобе на одышку нередко присоединяются жалобы на кашель. Иногда застой крови в сосудах легких служит причиной кровохарканья и даже легочного кровотечения (у больных с ревматическим сужением левого атриовентрикулярного отверстия). В этот период объективное исследование позволяет выявить ряд характерных признаков: ортопноэ (вынужденное сидячее положение больного в постели), акроцианоз (синюшность мочек ушей, щек, губ, крыльев носа и концевых фаланг пальцев, связанная с замедлением легочного кровотока и недостаточным насыщением крови кислородом). Аускультация сердца нередко обнаруживает акцент второго тона в области прослушивания клапана легочной артерии (второе межреберье слева от грудины), обусловленный повышением давления крови в системе легочной артерии. Часто определяются мелкопузырчатые незвучные влажные хрипы, особенно в нижних отделах легких сзади.


Как уже было указано, правожелудочковая недостаточность может развиться первично. Но чаще она возникает в результате переутомления правых отделов сердца при длительном застое крови в легких (лево-желудочковая недостаточность). В этих случаях малый круг кровообращения разгружается и явления левожелудочковой недостаточности отходят на второй план.


Первый клинический признак правожелудочковой недостаточности - набухание печени, возникающее в результате застоя крови в венах большого круга кровообращения. Если увеличение печени происходит быстро, растягивается глиссонова капсула, что служит причиной появления болей в правом подреберье. Чаще больные ощущают чувство тяжести в этой области. Увеличенная печень мягкая, поверхность ее ровная, край чаще закруглен. Пальпация печени обычно болезненна.


В дальнейшем развиваются отеки. Для отеков сердечного происхождения характерно то, что они обычно появляются прежде всего на наиболее низко расположенных участках: на стопах, а затем распространяются на голени, бедра, промежность, поясницу, переднюю стенку живота. В поздних стадиях правожелудочковой недостаточности отечностьстановится общей, появляются полостные отеки - в брюшной полости (асцит), в полости плевры (гидроторакс) и перикарда (гидроперикард).


Выраженные отеки выявить несложно. Если в области расположения отека надавить пальцем и затем отнять его, здесь остается ямка, иногда в течение нескольких минут. Следует отметить, что патогенез правожелудочковой недостаточности довольно сложен. Развитие отеков обусловлено не только венозным застоем, повышением венозного давления и просачиванием жидкости из сосудистого русла в ткани, но и рядом сложных гормональных механизмов, в частности наблюдающимся у этих больных повышением выработки альдостерона - одного из гормонов коры надпочечников.


Альдостерон препятствует выведению из организма натрия, вместе с которым задерживается и вода.
В организме человека может накопиться значительный избыток жидкости (до 5 л) без внешних признаков отечности. Для выявления таких скрытых отеков предложена так называемая волдырная проба (проба Олдрича), которая проводится следующим образом. В кожу передней поверхности предплечья вводят 0,1 мл физиологического раствора. В норме образовавшийся волдырь рассасывается в течение получаса; при склонности к задержке жидкости рассасывание волдыря происходит значительно быстрее.


Профилактика хронической сердечной недостаточности заключается в организации правильного режима жизни, трудоустройстве больных пороками сердца, гипертонической болезнью и другими заболеваниями сердечно - сосудистой системы. Сюда входит также лечебная физкультура - упражнения для укрепления сердца, профилактика обострений ревматизма, рациональное лечение больных атеросклерозом и гипертонической болезнью.


В начале лечения больным с хронической сердечной недостаточностью обязательно назначают постельный режим. Нужно помнить, что каждое движение и даже незначительное волнение усиливают нагрузку на и без того перегруженное сердце этих больных. С улучшением состояния (уменьшение застоя в легких, схождение отеков) режим постепенно расширяют.


Исключительно большое значение имеет диета. Назначают бессолевое питание; если недостаточность кровообращения выражена умеренно, разрешают подсаливать пищу за столом (3 г поваренной соли в день). Диета должна быть полноценной по составу, калорийной и легко усвояемой. Необходимо, чтобы пища содержала достаточно витаминов. В ряде случаев показано назначение специальных диет (молочная диета Карейля) и разгрузочных дней (яблочные, арбузные).


Первое место в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью занимают препараты группы дигиталиса. Все они содержат так называемые сердечные гликозиды — вещества, улучшающие деятельность переутомленного миокарда.


Различные гликозиды оказывают на миокард следующее действие, выраженное в той или иной степени:

1) усиление сократимости сердечной мышцы;
2) урежение частоты сердечных сокращений, главным образом в связи с удлинением фазы покоя сердца - диастолы;
3) угнетение проводимости, обычно возникающее при длительном применении больших доз этих препаратов;
4) повышение активности очагов автоматизма, в том числе и эктопических, т. е. расположенных в тех отделах сердца, где в нормальных условиях автоматизм не проявляется. Это свойство сердечных гликозидов также обнаруживается при их передозировке.


Таким образом, наряду с полезным для сердца действием гликозидов на сердце отмечается и нежелательное. Поэтому очень важно назначать препараты группы дигиталиса по правильной схеме, под постоянным контролем, так как в малых дозах они не действуют, а в избыточных - приводят к интоксикации.


Контроль при лечении препаратами группы дигиталиса заключается в ежедневном подсчете частоты пульса, сердечных сокращений, дефицита пульса (т. е. разницы между частотой пульса и сердечных сокращений) и периодическом проведении электрокардиографии. Стремятся довести частоту сердечных сокращений до нормальной (60 - 80 в минуту) и ликвидировать дефицит пульса. Передозировка препаратов группы дигиталиса ведет к брадикардии (резкое урежение частоты сердечных сокращений), возникновению экстрасистол (нередко типа бигеминии), парокеизмальной тахикардии, нарушению проводимости вплоть до полной предсердно-желудочковой блокады. Определить начальные проявления интоксикации помогает электрокардиограмма. Интоксикация препаратами дигиталиса обычно сопровождается тошнотой, рвотой, ощущением резкой слабости, неприятными ощущениями в области сердца. При появлении признаков интоксикации прием препаратов группы дигиталиса необходимо временно прекратить. Для борьбы с интоксикацией применяют ряд средств — унитиол, аймалин и др.


Больным с хронической сердечной недостаточностью обычно назначают препараты, обладающие хорошей всасываемостью в кишечнике, медленной элиминацией (выведение из организма) и связанными с этим высокими кумулятивными свойствами (постепенное накопление в организме).


Широко применяется порошок из листьев дигиталиса (наперстянки) В первые дни лечения назначают его по 0,1 г 4 раза в день, а с 3 - 4-го дня, когда частота пульса снижается до нормальных величин, - по 0,1 г 2 раза в день или по 0,05 г 3 раза в день. Однако активность порошка из листьев наперстянки не всегда строго одинакова, поэтому дозировать его трудно. В последние годы получили значительное распространение препараты, содержащие кристаллические гликозиды в строго дозированных количествах (дигитоксин, дигоксин, ацедоксин, изоланид и др.). Для достижения дигитализации в первые 3 дня необходимо назначать по 2 таблетки любого из препаратов 3 раза в день, а в дальнейшем - по 1 таблетке 3 - 4 раза в день.


Следует упомянуть и о таких препаратах группы дигиталиса, как настой черногорки (горицвет, адонис), лантозид С, целанид, цедиланид, настойка майского ландыша. Однако эти препараты распространены меньше в связи с трудностью дозировки или недостаточной эффективностью.
Реже применяют при хронической недостаточности кровообращения и препараты быстрого действия, вводимые внутривенно: строфантин, коргликон, олигоризид и др. Иногда их назначают в начале курса лечения для достижения быстрой дигитализации с тем, чтобы в дальнейшем перейти на прием средств, назначаемых внутрь.
Препараты группы дигиталиса особенно эффективны при мерцательной аритмии.

Существенную роль при хронической сердечной недостаточности, особенно правожелудочковой, играют и мочегонные средства. В зависимости от выраженности и быстроты образования отеков эти средства назначают в различных дозах и через разные промежутки времени.

Некоторое мочегонное действие оказывают препараты группы дигиталиса. что связано, по-видимому, с вызываемым ими улучшением кровообращения вообще и почечного кровотока в частности. Некоторые препараты (например, эуфиллин), расширяя сосуды почек, увеличивают почечный кровоток, в связи с чем возрастает и мочеотделение. Однако наибольшее значение при сердечных отеках имеют средства, уменьшающие реабсорбцию, т. е. обратное всасывание воды в почечных канальцах. К таким веществам относятся ртутные мочегойные, например новурит.

загрузка...