НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ

Этиология.

Препятствие для прохождения импульса может возникнуть на разных участках проводящей системы сердца. Ниже будут рассмотрены только наиболее важные нарушения проводимости (блокады): предсердно - желудочковая блокада и блокада одной из ножек пучка Гиса. Кроме того, существует синоаурикулярная блокада, когда некоторые импульсы, возникающие в синусовом узле, не достигают миокарда предсердий и желудочков, внутрипредсердная блокада, для которой характерно замедленное распространение возбуждения по миокарду предсердий, и блокада конечных разветвлений проводящей системы.


Причиной нарушений проводимости чаще всего служат различные заболевания миокарда (ревматический, инфекционно-аллергический миокардит, миокардиосклероз, инфаркт), а также дифтерия, сифилис и др. Встречаются и врожденные нарушения проводимости.


Симптоматология. Далеко не все нарушения проводимости проявляются клинически; точный диагноз может быть установлен только с помощью электрокардиографического исследования.


Атриовентрикулярная блокада. Различают две формы нарушения проводимости между предсердиями и желудочками (атриовентрикулярной блокады): неполную блокаду и полный поперечный блок.


Неполную атриовентрикулярную блокаду подразделяют на три степени.
При блокаде I степени все импульсы переходят из предсердий к желудочкам с запозданием. Клиническая симптоматика отсутствует. На электрокардиограмме отмечается удлинение расстояния между предсердным зубцом Р и началом желудочкового комплекса Q (увеличение интервала Р — Q) В норме интервал Р — Q не превышает 0,2 секунды.
Для блокады II степени характерно то, что проведение импульса от предсердий к желудочкам задерживается все больше с каждым сердечным сокращением и, наконец, задержка становится настолько большой, что очередное сокращение выпадает. На электрокардиограмме можно видеть постепенное увеличение интервала Р — Q от сокращения к сокращению и периодическое выпадение желудочковых комплексов QRS. Больные при этом могут испытывать неприятные ощущения в области сердца; объективно отмечаются периодические выпадения пульса и тонов сердца. Такое нарушение проводимости называют еще неполной блокадой с периодами Самойлова — Венкебаха.


Неполная блокада III степени встречается редко. При этом виде нарушения проводимости до желудочков доходит не каждый импульс из предсердий, а каждый второй, каждый третий, два из трех и т. д.


Полный блок заключается в том, что импульсы из предсердий вообще не поступают в желудочки, которые начинают сокращаться в собственном медленном ритме (обычно менее 40 сокращений в минуту).


Иногда ритм желудочков замедляется особенно резко (18 - 20 сокращений), а у некоторых больных периодически наступает более или менее продолжительная остановка или мерцание желудочков. Клинически это выражается в потере сознания, резкой бледности, затем синюхе (синдром Морганьи — Эдемса — Стокса). Нередко в начале припадка возникают судороги, но в отличие от эпилепсии прикусывания языка и непроизвольного мочеиспускания не бывает.


Вне приступа у больных отмечаются ритмичные, но очень редкие тоны сердца; периодически, при случайном совпадении сокращения предсердий и желудочков, слышен особенно громкий тон («пушечный» тон, описанный Н. Д. Стражеско).


Точный диагноз возможен только на основе анализа электрокардиограммы, на которой видны предсердные зубцы Р, расположенные на обычном расстоянии друг от друга, и не связанные с ними желудочковые комплексы QRS, находящиеся также на одинаковом расстоянии один от другого, но возникающие гораздо реже, чем зубцы Р.
Блокада ножек пучка Гиса. Проводимость может нарушаться как в левой, так и в правой ножке пучка Гиса. Блокада ножек пучка Гиса клинически ничем не проявляется; диагноз ставят на основании электрокардиографических данных.


Лечение.

Нарушения проводимости обычно непостоянны: они или проходят, или, наоборот, усиливаются (переход неполной блокады в полный блок). Лечение должно быть направлено на борьбу с основным заболеванием, вызвавшим блокаду (ревматизм, сифилис, инфаркт миокарда и др.). Проводимость улучшается благодаря действию адреналина и некоторых его синтетических производных.


Во время приступа Морганьи — Эдемса — Стокса наряду с мероприятиями по оживлению — реанимацией (ритмичное поколачивание ребром ладони по области сердца, непрямой массаж сердца, при фибрилляции желудочков — электрическая дефибрилляция) внутривенно вводят атропин (1 мл 0,1% раствора в 10 мл изотонического раствора поваренной соли). Сердечные средства (строфантин, коргликон) противопоказаны.


С целью предотвращения приступов назначают адреналин (чаще его синтетические производные для приема внутрь), эфедрин.

загрузка...