ОБЩАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ

В диагностике заболеваний сердца и сосудов, кроме основных методов исследования (расспрос, осмотр, перкуссия, аускультация), применяется ряд дополнительных методов: рентгенологический, электрокардиографический, баллистокардиографический, фонокардиографический и др. Однако анамнезу и физикальным методам по-прежнему придается большое значение.

Жалобы больных.

К основным жалобам при различных сердечно-сосудистых заболеваниях относятся одышка, сердцебиение, перебои в работе сердца, боли в области сердца и за грудиной, кашель, кровохарканье, отеки.
При недостаточности кровообращения часто возникают жалобы, связанные с нарушением функций других органов, например пищеварения (боли в области печени, отсутствие аппетита), женской половой сферы (нарушение менструального цикла), нервной системы (нарушения сна, утомляемость, невроз). Обострение ревматического процесса, септический эндо - и миокардит и др. могут вызывать боли в суставах, температурную реакцию.
Жалоба на одышку — частая и нередко основная жалоба при недостаточности кровообращения. Одышка обусловлена избыточным накоплением в крови углекислоты (С02) и уменьшением содержания кислорода в результате застойных явлений в малом круге кровообращения.
В начальный период недостаточности кровообращения больной ощущает одышку только при физической нагрузке. При прогрессировании сердечной недостаточности одышка становится постоянной, а при возникновении острой слабости мышцы левого желудочка появляются приступы удушья (сердечная астма). Приступы сердечной астмы возникают у больных с пороками сердца, длительно страдающих гипертонической болезнью, хроническим и острым нефритом, кардиосклерозом, и весьма отягощают прогноз. Сердечная астма может перейти в отек легких.
Сердцебиение - ощущение сильных и частых, а иногда неритмичных сокращений сердца - не всегда является прямым признаком заболевания этого органа. Поскольку в основе регуляции частоты сердечных сокращений лежат рефлекторные влияния, тахикардия (учащение сердечных сокращений) может возникать в силу других причин, например при гиперфункции щитовидной железы, у лиц, злоупотребляющих чаем, кофе, у курильщиков, или может быть рефлекторной при заболевании желудочно - кишечного тракта и желчных путей. При заболеваниях сердца сердцебиение служит признаком функциональной недостаточности, переутомления сердца. Часто это неприятное ощущение возникает у больных при нарушении ритма сердца (пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия и др., см. ниже).

Боли в области сердца бывают различной интенсивности - от легкого покалывания до тяжелых приступов. Они могут возникать как в результате заболевания самого сердца и коронарных артерий, так и от других причин - перикардита, воспаления межреберных мышц (миозит), плеврита.
Боли в области сердца при поражении коронарных сосудов возникают вследствие ишемии миокарда, т. е. несоответствия количества поступающей через коронарные артерии крови потребности миокарда в ней, что индивидуально у каждого больного. Ишемия может возникнуть и в тех случаях, когда количество крови, поступающей через венечные сосуды сердца, остается достаточным, но изменяется состав крови. Так, при анемии (малокровии) уменьшается число эритроцитов и снижается содержание в крови кислорода.
Как в первом, так и во втором случае возникает кислородное голодание мышцы сердца, в результате чего в ней нарушаются окислительно - восстановительные процессы и накапливаются недоокисленные продукты обмена (метаболиты). Они раздражают нервные рецепторы сосудистой стенки и возникший патологический импульс по специальным нервным приборам направляется в кору головного мозга, что формируется в чувство боли. Следует также иметь в виду, что боли в области сердца могут носить рефлекторный характер при воспалении и раздражении других органов (печени, желудка, почек) или иррадиировать из этих органов в область сердца.
Кашель и кровохарканье указывают на развитие осложнений в виде инфаркта легкого или пневмонии. При застойном бронхите кашель вначале сухой, затем с серозной мокротой. В дальнейшем мокрота становится пенистой, в ней появляются прожилки крови. Степень примеси крови в мокроте различна - от особых «клеток сердечных пороков», которые выявляются микроскопически, до обильного легочного кровотечения.
Отеки возникают при выраженной недостаточности кровообращения. Вначале обычно отмечается лишь увеличение печени. В дальнейшем появляются отеки на стопах, затем на голенях, бедрах, крестце, пояснице, животе, в паховой области. Распространенные отеки носят название «анасарка». Длительные отеки ног ведут к нарушению трофики кожи, она истончается, становится пигментированной, могут развиться язвы.
Кроме периферических отеков, различают внутренние - полостные: гидроторакс - скопление отечной жидкости в плевральной полости, асцит - скопление жидкости в брюшной полости, гидроперикард -скопление транссудата в перикардиальной щели.
Механизм развития сердечных отеков сложен. Основным является ослабление сократительной функции миокарда, что ведет к замедлению движения крови по венам большого круга, в результате чего повышается давление в них и увеличивается проницаемость стенки венозной части капилляра. Одновременно нарушается водно - солевой обмен, развивается гиперсекреция гормона надпочечников — альдостерона, что способствует накоплению ионов натрия и воды во внеклеточном пространстве и серозных полостях тела.
Огромное значение для диагноза заболевания сердца имеет правильно собранный анамнез. В основе многих поражений сердца лежит ревматизм. Поэтому необходимо выяснить у больного не страдал ли он какими-либо заболеваниями суставов, как часто болел ангинами. Следует знать, не болел ли он дифтерией, малярией, сифилисом и другими инфекционными заболеваниями, которые также могут быть причиной поражения сердца. Нужно тщательно расспросить больного о том, как протекало у него заболевание: когда впервые появились боли в области сердца, одышка, отеки, где локализовались боли, с чем они были связаны, какие лечебные средства применял больной и как эти средства на него действовали.
При общем осмотре необходимо обратить внимание на сознание, положение больного, сосчитать число дыханий в минуту, определить цвет кожных покровов, наличие отеков, пастозности.
Вынужденное положение чаще возникает при одышке и болях в области сердца. Больной при одышке сердечного происхождения сидит или полусидит в постели. Боль иногда вызывает скованность, неподвижность верхней половины тела.
Часто у больных отмечается цианоз губ, щек, носа, ушных раковин, пальцев рук и ног (акроцианоз), что указывает на недостаточное окисление гемоглобина или замедление тока крови и повышенное поглощение кислорода тканями. Заметный цианоз наблюдается у больных с пороками митрального клапана, а наиболее выраженный «чугунный» цианоз -при некоторых врожденных пороках сердца.
Кроме цианоза, можно отметить выраженную бледность кожных покровов, возникающую при пороках сердца с недостаточным выбросом крови (сужение устья аорты) и анемии, развивающейся при эндокардитах.
Иногда у лиц, страдающих заболеванием сердца, можно отметить небольшую желтушность кожных покровов, что чаще бывает при застойной печени вследствие нарушения билирубинвыделительной функции.
Осмотр области сердца начинают с изучения верхушечного толчка. Под ним подразумевается выпячивание грудной клетки на ограниченном участке, производимое верхушкой сердца при его сокращении и повороте сердца вокруг своей оси. В норме верхушечный толчок глазом может не определяться, но у худощавых людей с астенической формой грудной клетки он обычно заметен в виде ритмичной пульсации в пятом межреберье. При гипертрофии мышцы левого желудочка эти сокращения более выражены и занимают большую площадь; при дилятации левого желудочка верхушечный толчок смещается влево и вниз.
Видимая пульсация во втором межреберье справа или в надгрудинной ямке наблюдается при аневризме восходящей части аорты. Пульсация при аневризме сердца чаще всего возникает в области четвертого межреберья слева от грудины. Пульсация в подложечной области указывает на гипертрофию правого желудочка при пороках сердца и эмфиземе легких («легочное сердце»).
Пальпация области сердца позволяет уточнить место и характер верхушечного толчка, выявить возможную деформацию грудной клетки («сердечный горб»). Верхушечный толчок может быть приподнимающим (при аортальных пороках, гипертонии), отрицательным, когда вместо выпячивания во время систолы желудочков возникает втяжение (при слипчивом перикардите), разлитым (при расширении отделов сердца).
Большое значение имеет пальпация для определения fremissement cataire, что в переводе с французского языка означает «кошачье мурлыканье», являющегося отражением низкочастотных шумов. Диастолическое дрожание над верхушкой характерно для митрального стеноза, систолическое дрожание у основания сердца - для стеноза устья аорты.
Перкуссию сердца производят опосредованным методом (пальцем по пальцу)    применяют непосредственную перкуссию по методу Образцова. Вначале определяется правая, затем левая и верхняя границы сердца. Практически правая граница сердца определяется в четвертом межреберье, левая - в пятом, верхняя - по левому краю грудины. Палец - плессиметр перемещают от легких к сердцу; удары должны быть тихие. Перкутировать следует по возможности при ровном неглубоком дыхании и в вертикальном положении больного (стоя или сидя). В лежачем положении поперечный размер сердца получается несколько увеличенным.
В норме правая граница сердца лежит на 1 - 2 см кнаружи от правого края грудины. Левая граница располагается на 1,5 - 2 см кнутри от среднеключичной линии и легко может быть определена по верхушечному толчку, с которым она совпадает. Верхняя граница лежит у грудины слева на уровне III реберного хряща. Затем перкуторно определяют контуры сердца, а также границы абсолютной сердечной тупости. Абсолютная сердечная тупость соответствует участку передней поверхности сердца, не прикрытому легкими и непосредственно прилегающему к грудной стенке.
Правая граница абсолютной сердечной тупости в норме соответствует левому краю грудины, верхняя - нижнему краю IV ребра, левая -левой окологрудинной линии. Поперечник сердца в норме колеблется у женщин от 10.5 до 12,2 см, у мужчин - от 11,4 до 13,5 см в зависимости от роста и веса.
Аускультация является весьма важным методом для распознавания пороков сердца. Сердце следует выслушивать в различных положениях больного (если позволяет его состояние): стоя, лежа на спине и на левом боку. Если данные аускультации остаются неясными, следует выслушивать сердце после дозированной физической нагрузки.
Аускультация сердца проводится в определенной последовательности: 1) митральный клапан (у верхушки сердца); 2) проекция аортального клапана (второе межреберье справа у грудины); 3) легочная артерия (второе межреберье слева); 4) трехстворчатый клапан (место прикрепления V ребра к грудине); 5) диастолические шумы аорты и некоторые систолические шумы часто лучше выслушиваются в области III ребра и межреберья у грудины слева. Это место выслушивания называется пятой точкой, или точкой Боткина - Эрба.
Тоны сердца. В норме у здорового человека выслушиваются два тона. Первый тон совпадает с сокращением желудочков и ударом пульса на сонных артериях. Он лучше всего выслушивается над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка.
Первый тон сложен по своему происхождению и возникает в результате напряжения и смыкания атриовентрикулярных клапанов, напряжения мускулатуры желудочков, предсердий и колебаний начальной части аорты и легочной артерии Самым важным является клапанно-мышечный компонент, который возникает в период напряжения миокарда (фаза изометрического сокращения). Поэтому при всех заболеваниях сердца, когда фаза изометрического сокращения удлиняется или исчезает, первый тон теряет звучность. Это бывает при недостаточности (несмыкании створок) митрального клапана, утомлении или воспалении мышцы сердца.
Второй тон соответствует концу систолы и закрытию клапанов аорты и легочной артерии; возникает он вследствие их напряжения. При разрушении этих клапанов второй тон ослабевает, а при повышении давления в аорте или легочной артерии он усилен (акцентирован) в области проекции соответствующего клапана
Первый и второй тоны различаются по следующим признакам. Первый тон по сравнению со вторым более продолжителен (соответственно 0,2 и 0.08 секунды), ниже по своей тональности; первый тон сильнее на верхушке, второй - на основании сердца; первый тон совпадает с верхушечным толчком, пульсовым ударом на сонной артерии и следует после длительной паузы.
При различных патологических состояниях сердца, а также у здоровых лиц могут возникать расщепления или раздвоения тонов, а иногда появляются дополнительные тоны - третий, четвертый и пятый.
Так называемый физиологический третий тон сердца встречается чаще в детском и юношеском возрасте и обусловливается вибрацией (напряжением) стенки желудочков в период быстрого наполнения их первыми порциями крови. Этот тон выслушивается в начале диастолы и называется протодиастолическим.

Четвертый тон - предсердный - прослушивается чаще у детей в конце диастолы как глухой звук и называется пресистолическим (В. X. Василенко) Оба этих тона лучше выслушиваются при непосредственной аускультации, а иногда их удается зарегистрировать только путем записи звуков сердца - фонокардиографом.
В патологических состояниях дополнительный третий тон может выслушиваться при нарушении синхронного сокращения левого и правого желудочков, что встречается при блокадах ножек пучка Гиса (нарушение проводимости импульса по одной из ножек); при потере эластического сопротивления мышц желудочков вследствие тяжелых дистрофических изменений в них (например, при остром миокардите). В этих случаях мышца быстро расправляется при поступлении первых порций крови в желудочки, в результате чего возникает добавочный глухой тон. Появляется так называемый протодиастолический ритм галопа.
Четвертый тон может выслушиваться при кардиосклерозе, инфаркте миокарда, вследствие переполнения предсердия кровью. Это пресистолический ритм галопа.
Шумы сердца. Шумы сердца возникают вследствие завихрений (турбулентного движения) кровяной струи в местах сужения и деформации клапанного аппарата.
Следует различать три основные группы сердечных шумов.
1. Функциональные шумы, которые образуются в здоровом сердце при отсутствии поражения клапанов и миокарда. В основе их может лежать: а) повышение или понижение тонуса сосочковых мышц и мышечных колец вокруг клапанных отверстий (дистонические шумы); б) ускорение тока крови (анемические шумы); в) «шумы роста» у детей и подростков.
2. Миокарсимпатические шумы при поражении миокарда (воспаление, интоксикация, миокардиодистрофия).
3. Органические шумы на почве поражения клапанов или перегородок сердца (при приобретенных и врожденных пороках сердца).
Функциональные и миокардиопатические шумы выслушиваются, как правило, в фазе систолы и в отличие от органических непостоянны и носят нежный характер, хотя иногда бывают довольно грубыми. Функциональные систолические шумы чаще всего прослушиваются в точке Боткина и над легочной артерией. Чаще систолические шумы бывают органическими. Такие шумы выслушиваются с большим постоянством; их характер и интенсивность мало зависят от положения тела. Органические систолические шумы чаще всего обнаруживаются над верхушкой сердца, но могут прослушиваться и в других точках. Причиной их могут служить пороки сердца (недостаточность двустворчатого или трехстворчатого клапана, сужение устья аорты или легочной артерии, некоторые врожденные аномалии), а также ряд других заболеваний (кальциноз аорты и др.).
Органические шумы при недостаточности аортального клапана, незаращении артериального протока, митральном стенозе выслушиваются в фазе диастолы (диастолические шумы). Они подразделяются на про-тодиастолические (возникающие в начале диастолы), пресистолическим (в конце диастолы, перед первым тоном) и мезодиастолические (в середине диастолы).
При воспалении Перикарда над областью сердца может прослушиваться шум трения перикарда. Перикардиальные шумы не соответствуют определенной фазе сердечной деятельности, обычно переходят из систолы в диастолу или выслушиваются непрерывно с периодическим усилением.
Пальпация артериального пульса « издавна служит одним из основных методов исследования больного. Пульс - распространение волны давления крови, сопровождающееся растяжением, а затем спадением артерий. Сокращение сердца создает два вида движения в артериальной системе: 1) пульсовые волны и 2) поступательное пульсирующее течение крови. Пульсовая волна (волна давления) распространяется со скоростью 5 - 10 м в секунду, скорость тока крови не превышает 0,5 м в секунду. Пульс исследуют пальпаторно, а также записывают с помощью специальных аппаратов - сфигмографов.
Техника прощупывания пульса. Обычно пульс исследуют на лучевой артерии, прощупывая ее указательным, III и IV пальцами правой руки. Прощупывать пульс нужно одновременно на обеих руках. Пульс разного наполнения (pulsus different) может служить важным симптомом для выявления расширения аорты, митрального стеноза, опухоли средостения. Иногда это зависит от односторонней аномалии развития лучевой артерии. Отсутствие пульса (синдром Такаясу) развивается при облитерирующем тромбангите, который поражает главным образом сосуды, исходящие от дуги аорты.
Нормальная стенка артерии при ощупывании должна быть гладкой и эластичной, хорошо поддающейся сжатию и легко расправляющейся. При развитии склеротических процессов артерия удлиняется, становится извилистой и весьма плотной.
Различают шесть основных свойств артериального пульса: 1) частоту, 2) ритм, 3) величину, 4) скорость, 5) твердость и 6) наполнение.
Частота пульса - понятие, не нуждающееся в особом пояснении.
Частый пульс - (pulsus frequens) - более 90 ударов в минуту, наблюдается при повышении температуры тела. На каждый градус повышения температуры тела пульс учащается на 8 - 10 ударов в минуту. Эта закономерность нарушается при брюшном тифе, болезни Боткина, вирусном гриппе, когда частота пульса отстает от подъема температуры тела. Частый пульс может появляться под влиянием эмоций, гормонального воздействия, при острой кровопотере, коллапсе.
Редкий пульс (pulsus rarus), меньше 60 ударов в минуту, возникает при стенозе устья аорты, кахексии, голодании, желтухе, при повышении внутричерепного давления.
В норме пульс ритмичен, хотя при глубоком вдохе он несколько урежается (дыхательная аритмия). Различные нарушения ритма пульса описаны в разделе «Нарушения ритма и частоты сердечной деятельности».
Величина (высота) пульса определяется высотой пульсовой волны и зависит в основном от количества крови, выбрасываемого в аорту во время систолы. Различают пульс большой (pulsus magnus), высокий (pulsus altus) и малый (pulsus parvus).
Скорость пульса характеризует быстроту чередований расширения и сужения артерий. Большая или меньшая крутизна восходящего и нисходящего колена пульсовой кривой зависит от систолического объема крови и податливости артериальных стенок. Скорый пульс (pulsus celer) наблюдается при недостаточности аортального клапана, базедовой болезни, у лихорадящих больных, медленный пульс (pulsus tardus) - при сужении устья аорты.
Твердость (напряжение) пульса оценивают по тому усилию, которое необходимо, чтобы сдавить артерию до прекращения ее колебаний. Твердость пульса зависит от высоты артериального давления: чем оно выше, тем труднее сдавить артерию. Различают пульс твердый (pulsus durus) и мягкий (pulsus mollis).
Наполнение пульса определяется по степени увеличения объема (диаметра) артерии в момент прохождения пульсовой волны. Различают следующие виды пульса: полный (pulsus plenus), пустой (pulsus vacuus) и нитевидный (pulsus filiformis), последние два качества указывают на тяжелое состояние, которое может возникнуть при острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Изредка наблюдается дикротический («двугорбый») пульс, когда каждый пульсовой удар воспринимается как раздвоенный. Дикротический пульс не следует путать с альтернирующим, при котором сильные пульсовые удары правильно чередуются со слабыми. Альтернация пульса - плохой прогностический признак, свидетельствующий о крайнем истощении миокарда.
Кроме того, больным, как правило, производятся гемодинамические исследования - измерение артериального и венозного давления.
Венный пульс. Пульсовая волна, распространяясь по артериальным сосудам, растрачивает свою энергию, и уже в капиллярах ни давление, ни скорость тока крови не обнаруживают ритмических колебаний. Отсутствуют они и в венозных стволах мелкого и среднего калибра. Однако в крупных венах, расположенных в непосредственной близости от сердца, вновь возникают колебания давления и скорости крови, совершающиеся в ритме сердечной деятельности. Эти колебания и составляют сущность венного пульса.
Исследование венного пульса производится с помощью осмотра яремных вен, их пальпации и записи кривой (флебограммы).
Дополнительные инструментальные методы исследования сердечнососудистой системы весьма многочисленны. Они включают сложные методы рентгенодиагностики (рентгенокардиография, кимография, ангиокардиография и др.), большое количество физических методов (электрокардиография, баллистокардиография, реография и др.).

В настоящее время из перечисленных методов исследования весьма важными являются электрокардиография, фонокардиография и баллистокардиография, запись которых обычно производится средним медицинским персоналом. Поэтому знание основных положений данных исследований необходимо и приводится отдельно.

 

Узи диагностика помогает побороть многие сомнения в наличии диагнозов, сегодня это самый безопастный и информативный метод диагностики. УЗИ конкурирует с такими методами как МРТ, КТ, ЭКГ и многими другими. Пройти УЗИ  можно в клинике Киева. Качественное УЗИ щитовидки, почек, сердца, эхокардиография и не только.

А також пропонуємо дізнатись де недорого купити чоловічу вишиванку. Вишиванку в Коломиї треба купляти тільки на нашому сайті.
загрузка...