Общая симптоматология и методы объективного исследования

Основными симптомами заболеваний печени и желчных путей являются боли, диспепсические явления, неприятные ощущения, связанные с нарушениями со стороны нервной системы, и кожный зуд.

Важнейшими синдромами поражения печени считаются желтуха, холемия, геморрагический диатез, гипертония воротной вены (портальная гипертония), гепатолиенальный синдром.
Боли при заболеваниях печени и желчных путей могут вызываться: 1) воспалением брюшины, покрывающей печень (перигепатит) или желчный пузырь (перихолецистит), как острым, так и хроническим;

2) быстрым и значительным увеличением печени (застойная печень), ведущим к растяжению глиссоновой капсулы; 3) спастическим сокращением желчного пузыря и желчных ходов; 4) значительным растяжением желчного пузыря.

Боли локализуются в правом подреберье и могут носить различный характер - от чувства тяжести и давления до тяжелых приступов желчной колики.

При болезнях печени и желчных путей больные нередко предъявляют жалобы на понижение аппетита, горький вкус во рту, отрыжку, тошноту, рвоту, запоры или поносы. Эти явления нередко связаны с сопутствующими гастритом или колитом.

Если нарушена обезвреживающая функция печени, развиваются явления интоксикации (раздражительность, головные боли, легкая утомляемость). Резкая степень интоксикации, называемая гепатаргией, наблюдается в конечных стадиях тяжелых заболеваний (рак, цирроз, острая дистрофия печени) и выражается в общей слабости, раздражительности, головных болях, упорной бессонице или, наоборот, сонливости,, беспокойстве, бреде, судорогах.

В результате может наступить печеночная кома со смертельным исходом.

Кожный зуд обычно наблюдается при желтухе, но может встречаться и без нее. Причиной зуда, по - видимому, является задержка в крови при заболевании печени желчных кислот, которые, откладываясь в коже, раздражают заключенные в ней чувствительные нервные окончания.

Желтуха представляет собой один из наиболее важных и типичных симптомов поражения печени и желчных путей. Она возникает вследствие ненормально высокого содержания в крови и тканях билирубина (желчного пигмента). В норме содержание общего билирубина в сыворотке крови не превышает 1 мг%, а качественная реакция ван ден Берга непрямая (розовое окрашивание с диазореактивом только после добавления спирта). При желтухе содержание билирубина в сыворотке крови достигает 4 - 8 мг% и более. Цвет кожи при желтухе может быть разнообразных оттенков - бледный с желтоватым оттенком, лимонножелтый, золотистый, желто - зеленый и даже темно-бурый. В легких случаях дело ограничивается окраской склер; тогда говорят о субиктеричности. Билирубин окрашивает не только кожу, но и почти все ткани организма. Нормальные секреты организма - пот, слюна, слезы, молоко -даже при интенсивной желтухе содержат мало пигмента.

Различают три основных типа желтухи: а) механическую; б) паренхиматозную; в) гемолитическую.

Механическая желтуха является результатом закрытия желчных путей изнутри или сдавления извне. Чаще всего она возникает при желчнокаменной болезни и раке головки поджелудочной железы.

Важнейшим признаком механической желтухи является интенсивное окрашивание кожи. Билирубин крови достигает максимальных цифр (10 - 20 мг%), реакция ван ден Берга прямая. Желчь не поступает в кишечник, кал обесцвечивается, в испражнениях отсутствует стеркобилин (пигмент, придающий характерную окраску калу; по существу это содержащийся в каловых массах билирубин). Вместе с тем производное билирубина - уробилин - выделяется с мочой, придавая ей темную окраску.

Для механической желтухи, вызванной закупоркой общего желчного протока камнем, характерно быстрое развитие и в дальнейшем то усиление, то ослабление (вследствие то усиливающего, то ослабевающего спазма протока). Желтуха, вызываемая раковой опухолью головки поджелудочной железы, развивается медленнее и постепенно прогрессирует, обычно без ремиссий.

Паренхиматозная желтуха наблюдается в выраженной форме при болезни Боткина и циррозах печени.

В этих случаях имеется функциональное нарушение тока желчи в результате того, что печеночные клетки частично утрачивают способность выделять желчь в желчные ходы и она поступает непосредственно в кровеносные сосуды.

При паренхиматозной желтухе в противоположность механической с самого начала заболевания нарушаются и другие функции печени.

Гемолитическая желтуха (наследственная и приобретенная) возникает вследствие повышенного распада (гемолиза) эритроцитов с внепеченочным образованием билирубина. Эта форма желтухи обычно мало интенсивна, билирубин крови дает непрямую реакцию ван ден Берга.

Под термином «холемия» (желчекровие) следует понимать состояние отравления желчными кислотами. Токсические свойства желчных кислот проявляются главным образом действием на сердечно - сосудистую систему (брадикардия, гипотония), нервную систему (кожный зуд, нарушение сна).

Геморрагический диатез (кровоточивость, геморрагическая сыпь) при печеночной недостаточности является следствием: 1) нарушения синтеза фибриногена и протромбина в печени и понижения в связи с этим свертываемости крови; 2) повышения проницаемости капилляров;

3)    увеличения количества антитромбиновых веществ и уменьшения количества тромбоцитов; 4) авитаминоза при длительной механической желтухе.

Портальная гипертония развивается в результате тех или иных механических препятствий в системе воротной вены. В норме давление в системе воротной вены колеблется между 50 и 200 мм вод. ст., при портальной гипертонии оно может достигать 400 - 600 мм вод. ст. При таком высоком давлении в воротной вене часть жидкости из крови через тонкие стенки мелких сосудов брыжейки, кишечника пропотевает в брюшную полость и развивается асцит.

Портальная гипертония ведет к возникновению в сильной степени анастомозов между воротной и полыми венами. Развитие коллатерального пути через брюшную стенку создает значительное расширение вен вокруг пупка и под кожей живота, хорошо заметное глазом.

Застой крови в системе воротной вены сопровождается, кроме того, различными кровотечениями, особенно из варикозно расширенных вен пищевода, желудка, прямой кишки.

Гепатолиенальный синдром - увеличение печени и селезенки. Он является частым и наиболее характерным симптомом циррозов печени, встречается при гемолитической желтухе и других болезнях крови, правожелудочковой недостаточности сердца. Содружественное поражение этих двух органов объясняется общностью их строения (ретикуло - эндотелиальная ткань) и наличием общей системы кровообращения.

При осмотре следует обращать внимание на наличие или отсутствие желтухи. Самую легкую степень желтухи удается заметить прежде всего на склерах (где нет собственного пигмента) и на слизистой оболочке
твердого неба (где мало кровеносных сосудов). В связи с тем что у больных при нарушенном выведении из организма желчных кислот возникает кожный зуд, у них нередко можно заметить следы расчесов. Ряд заболеваний печени сопровождается нарушением свертываемости крови, что может привести к кожным кровоизлияниям (геморрагиям).

Следует фиксировать внимание на наличие симптомов затруднения портального кровообращения, к которым относится асцит (скопление жидкости в брюшной полости) и расширение вен передней стенки живота, нередко в форме «головы Медузы» (клубок расширенных вен вокруг пупка). Звездчатые ангиомы на коже туловища и ладоней, состоящие из пульсирующей центральной части и из идущих лучеобразно (подобно ножкам паука) разветвлений сосудов, являются симптомом цирроза печени. У больных наблюдаются мастопатия, «барабанные» пальцы, эритема (покраснение) ладоней.

Пальпировать печень и селезенку нужно при максимальном расслаблении брюшного пресса, всегда в перпендикулярном направлении к краю прощупываемого органа, при глубоком брюшном дыхании. Печень пальпируют, руководствуясь следующими правилами.

1. Исследующий кладет ладонь и 4 пальца левой руки на поясничную область больного справа, а большим пальцем левой руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу, что способствует приближению печени к пальпируемой правой руке и усиливает движение диафрагмы при вдохе.

2. Ладонь правой руки со слегка согнутыми пальцами кладут плашмя на живот больного ниже реберной дуги и производят небольшое вдавливание концами пальцев брюшной стенки.

3. Предлагают больному сделать глубокий вдох, и печень, опускаясь, сначала подходит к пальцам, затем их обходит и, наконец, выскальзывает из - под пальцев, т. е. прощупывается.

4.    Рука исследующего должна оставаться неподвижной; прием повторяют несколько раз.

В норме край печени прощупывается (не всегда) в конце глубокого вдоха на 1 - 2 см ниже реберной дуги. Он представляется мягким, острым, легко подворачивающимся и нечувствительным.

Пальпация селезенки производится в положении больного лежа на спине или на правом боку с согнутыми ногами. Селезенку пальпируют следующим образом.

1. Исследующий кладет плашмя левую руку на левую половину грудной клетки в области VII и X ребер и слегка надавливает на нее, чем достигается фиксирование левой половины грудной клетки и увеличение дыхательной экскурсии левого купола диафрагмы.

2. Правую руку со слегка согнутыми пальцами кладут плашмя ниже реберного края по бокам линии, представляющей продолжение X ребра, и слегка вдавливают брюшную стенку.

3. Предлагают больному сделать глубокий вдох; край селезенки подходит к пальцам, обходит их и выскальзывает, т. е. прощупывается.

4. Подобные движения продолжают несколько раз, причем пальпирующая рука все время должна оставаться неподвижной.

В норме селезенка не прощупывается. Прощупав селезенку, стараются определить особенности ее края и поверхности.

С помощью легкой перкуссии можно отграничить верхний край печени от легкого и нижний край от желудка и кишки.

Аускультация занимает второстепенное положение среди методов исследования печени и селезенки. При воспалении серозных покровов печени и селезенки иногда удается выслушать шум трения на месте фибринозных отложений.

Современная клиника, кроме физикальных методов исследования, располагает сложными дополнительными способами исследования печени и желчных путей, которые часто помогают установлению диагноза и определяют специфику последующего лечения. К объективным методам обследования относятся осмотр, пальпация, перкуссия, рентгенологические исследования, пункционная биопсия печени, лапароскопия, лабораторная функциональная диагностика печени, дуоденальное зондирование.

Методы рентгенологического и радиологического исследования печени и желчных путей включают: 1) рентгенографию и рентгеноскопию печени; 2) диагностический пневмоперитонеум - рентгенологическое исследование печени после введения газа в брюшную полость; 3) холецистографию и холангиографию; 4) исследование кровеносных сосудов печени (спленопортография); 5) изучение распределения в печени специальных веществ, меченных радиоактивными изотопами (скеннирование печени), и скорости разрушения в печени введенных в организм меченных радиоактивными изотопами препаратов.

В терапевтической клинике больным часто приходится производить рентгенологическое исследование желчного пузыря (холецистстография).

Сущность метода сводится к следующему. В организм больного чаще всего через рот вводят билитраст (соединение йода, задерживающее рентгеновы лучи). Препарат принимают после ужина в виде двух порций (в 20 и 23 часа) в смеси с сахарным песком из расчета 1 г препарата на 30 кг веса тела на каждую порцию. Контрастное вещество проникает в кровь, достигает печени и выделяется из нее желчью. Вместе с желчью препарат поступает в желчный пузырь, где и концентрируется. Через 15 - 17 часов после приема препарата (т. е. к утру следующего дня) тень желчного пузыря становится наиболее интенсивной.

На серии последующих снимков после приема яичного желтка (10 мл), который является сильным стимулятором опорожнения пузыря, можно проследить его сократительную функцию. Холецитография позволяет судить не только о величине и форме желчного пузыря, но и о наличии в нем камней или опухоли.

Пункционная биопсия печени и лапароскопия применяются в случае подозрения на рак печени и желчного пузыря при прогрессирующей желтухе, длящейся более 4 недель, а также неясного происхождения. Пункционную биопсию делают специальной иглой, с помощью которой получают небольшое количество ткани печени для микроскопического исследования. С помощью лапароскопа удается осмотреть нижнюю поверхность печени и желчный пузырь.

Заболевания печени являются одной из важнейших причин нарушений белкового состава крови (диспротеинемии) и снижения содержания альбуминов в сыворотке вследствие нарушения их синтеза. Осадочные пробы (их предложено более 200, в том числе сулемовая, формоловая) отражают эти изменения. Наиболее четкое представление о составе белков крови позволяет получить так называемое исследование белковых фракций путем электрофореза (разгонка белка сыворотки с помощью электрического тока на составные части - фракции, каждая из которых характеризуется величиной белковых молекул). Исследование активности трансаминаз, или аминотрансфераз, крови позволяет судить о степени поражения печеночной ткани.

Для исследования функционального состояния липидного обмена печени определяют содержание холестерина в крови. В норме в сыворотке содержится 150 - 210 мг% холестерина.

Для исследования обезвреживающей функции печени применяют пробу Квика - Пытеля, которая основана на оценке гиппуровой кислоты, выделенной с мочой после введения в организм бензойнокислого натрия.Дуоденальное зондирование служит главным образом для исследования состояния желчных протоков и желчного пузыря.

Во всех трех порциях желчи определяют химический состав, примесь элементов воспаления (лейкоциты, спущенный эпителий, слизь), микроорганизмов и простейших.

загрузка...