Общая симптоматология и методы объективного исследования

Жалобы больных при заболеваниях желудка разнообразны. Наибольшее значение имеют болевые ощущения, связанные с приемом пищи, диспепсические расстройства, нарушения вкуса и аппетита, изжога, отрыжка, срыгивание, тошнота и рвота, икота, перистальтические движения желудка и кишок, понос, запор, кровотечение.Боль является самым частым симптомом в желудочной патологии и возникает вследствие раздражения, воспаления тканей желудка или мышечного спазма. Боли локализуются в подложечной области, под мечевидным отростком грудины, в зоне 5 - 6 см в диаметре; лишь в редких случаях боли наблюдаются в более отдаленных от желудка пунктах. Обычно боль иррадиирует в спину около XI - XII грудного позвонка. Различают постоянные боли при неврозах, гастрите и раке, поздние ночные боли — спустя 2 - 3 часа и даже позднее после еды, которые говорят об околопривратниковом или дуоденальном процессе. Голодные боли натощак характерны для язвы двенадцатиперстной кишки и повышенной секреции.
Тошнота и рвота, хотя и занимают одно из первых мест среди симптомов заболеваний желудка, нередко возникают и по другим причинам при интоксикации, беременности, расстройствах мозгового кровообращения. Рвота утром натощак с большим количеством слизи характерна для хронических гастритов. При язвенной болезни рвота обычно возникает через 2 - 5 часов после еды, при стенозе привратника — ночью.
Следует учитывать наличие в рвотных массах необычных составных частей, например забродившей пищи при задержке ее в желудке, кала при кишечной непроходимости. Рвота «кофейной гущей» наблюдается при желудочных кровотечениях.
Рвота, сочетающаяся с другими диспепсическими явлениями, а также с явлениями расстройства кишечного пищеварения (понос, метеоризм), характерна для острых и хронических гастритов или гастроэнтероколитов.
Изжога чаще ощущается при повышенной кислотности желудочного сока, но может возникать и при нормальной кислотности. Причиной ее является недостаточность сфинктера, находящегося в области кардии, и забрасывание вследствие этого желудочного содержимого в пищевод.
Желудочные кровотечения могут быть небольшими или обильными, скоропроходящими или длительными. Они носят характер кровавой рвоты (haematomesis), рвоты «кофейной гущей» или дегтеобразных черных испражнений (melaena). Желудочные кровотечения наблюдаются при язвенной болезни, раке, полипозе, тяжелых формах сердечной недостаточности.
Производить исследование брюшной полости нужно по строгому, раз навсегда выработанному плану, от которого никогда не следует уклоняться. Оно включает осмотр, перкуссию живота, аускультацию, пальпацию.
Если жалобы и данные физикального исследования позволяют предположить у больного заболевание органов брюшной полости, исследование дополняется лабораторной диагностикой, рентгенологическими методами, эндоскопией (гастроскопия, эзофагоскопия, ректороманоскопия), лапароскопией (осмотр брюшной полости с помощью специального прибора лапароскопа, вводимого через разрез в брюшной стенке), пункцией ряда органов и др.
При осмотре обращают внимание на общий вид больного, питание, на состояние покровов живота, развитие подкожных вен, на пупок, форму живота и видимую пульсацию.
В норме живот имеет слегка выпяченную форму в соответствии со степенью упитанности больного и его телосложением. Выраженное увеличение объема живота при некоторых заболеваниях обусловливается чрезмерным ожирением, вздутием желудка и кишок (метеоризм), скоплением в брюшной полости жидкости (асцит), значительным увеличением печени и селезенки, большими опухолями органов брюшной полости или малого таза. Всегда следует помнить и об увеличении живота при беременности. Однако все эти условия неодинаково влияют на форму живота. Так, при общем метеоризме живот больше выстоит кпереди, при асците выпячивание главным образом книзу, а в лежачем положении — в стороны (лягушачий  живот); пупок нередко бывает выпячен вследствие повышения внутрибрюшного давления.
Для врожденной или приобретенной атонии брюшного пресса и связочного аппарата брюшных органов характерен так называемый свислый живот вследствие опущения внутренностей книзу (спланхноптоз).
Втянутый, запавший живот бывает при длительном голодании, в частности на почве непроходимости пищевода, стеноза привратника, при длительных поносах (ладьеобразный живот).
Во время осмотра следует уделять большое внимание видимой в некоторых случаях патологической перистальтике желудочно-кишечного тракта, чаще всего наблюдающейся при сужении (спазме) привратника и непроходимости кишок. Необходимо обращать внимание также на видимую пульсацию (пульсация увеличенной печени, аорты) и грыжевые выпячивания.
На коже живота иногда можно заметить участки пятнистой пигментации на месте ожогов от припарок и грелок (признак длительных болей в соответствующей области), операционные рубцы, мелкие продольные рубчики, являющиеся следствием надрыва эластических элементов кожи после длительного растяжения стенок живота (при беременности, больших опухолях, скоплении жидкости в животе, а также при некоторых эндокринных заболеваниях).

Важное значение имеет расширение подкожных вен, особенно в подчревной и надчревной областях. Оно указывает на развитие окольных путей для венозного оттока, затрудненного расстройством проходимости бедренной или нижней полой вены. Расширение вен в средней части живота, расходящихся радиально от пупка в форме головы Медузы (caput Medusae), говорит о расстройстве проходимости вен вследствие сдавления извне либо тромбоза самого ствола воротной вены или его разветвлений в печени.
Определение окружности живота при увеличении его производится на уровне пупка или наибольшего растяжения измерительной лентой. При нарастании или уменьшении объема живота в течение болезни необходимо повторное измерение на одном и том же уровне.
Перкуссия живота в норме дает тимпанический звук, более низкий и громкий над желудком и толстой кишкой, если они недостаточно наполнены жидким или плотным содержимым, и более высокий в средине живота, над тонкими кишками.
Перкуторный звук становится тупым, когда в брюшной полости появляются плотные массы (увеличенная печень и селезенка, опухоли) или значительное скопление жидкости (тупой звук в боковых отделах переходит в тимпанический при перемене положения; когда больной стоит, выявляется резкое притупление внизу живота).
Перкуссия желудка применяется с целью установления формы, величины и положения желудка. Пристеночная непокрытая часть желудка, ограниченная справа и сверху левой долей печени, сверху - сердцем и легким, слева — селезенкой и снизу — ободочной кишкой, при перкуссии дает тимпанический звук определенной высоты (пространство Траубе).Обычное выслушивание желудка не играет почти никакой роли. Некоторую ценность представляет метод аускультации, соединенной с одновременным пальпированием желудка, дающий возможность определить его размеры и положение. Суть этого метода заключается в следующем. На желудок помещают стетоскоп и одновременно с выслушиванием проводят пальцем по брюшной стенке от стетоскопа по всем направлениям. Пока пальпирующий палец находится над желудком, в стетоскопе слышатся шуршащие звуки, но как только этот палец переступает границу желудка и попадает на другой орган, шуршащие звуки исчезают.
При воспалении серозных покровов печени и селезенки иногда удается выслушать шумы трения на месте фиброзных отложений.
При помощи сотрясений области желудка и получения шума плеска можно определить размеры желудка и состояние тонуса его стенки. Вызывается шум плеска в лежачем положении больного следующим образом. Надавливая левой ладонью на подложечную область или заставив больного несколько выпятить живот (оттеснение воздуха из верхнего отдела желудка в нижние), производят согнутыми и разведенными четырьмя пальцами правой руки, не отрывая ее от кожи, короткие толчкообразные удары. Этим путем достигают через покрывающий слой воздуха поверхности находящейся в желудке жидкости и вызывают ее плеск, слышимый на расстоянии. Исследование начинают с нижней границы печени и продолжают вниз, пока шум плеска от удара не перестанет получаться. Самая низкая точка, где еще слышится шум плеска, является нижней границей желудка. В норме у мужчин она находится на 3 - 4 см выше пупка, а у женщин — немного ниже.
Для диагностики важны случаи, когда шум плеска вызывается очень легко и постоянно. Если громкий шум плеска можно вызвать натощак, это служит указанием или на замедленный переход пищи из желудка в кишки (стеноз привратника, гастроптоз), или же на постоянное избыточное выделение желудочного сока (gastrosuccorrhoea).
Обратное явление, т. е. невозможность получить шум плеска через некоторое время после приема пищи, когда нормально он должен быть, говорит о понижении секреции и повышении моторной способности желудка.
Пальпация брюшной полости является основным методом физикального исследования при диагностике заболеваний ее органов. Этот метод разработан главным образом русскими терапевтами (В. П. Образцов, Н. Д. Стражеско). Методика пальпации проводится по описанию Н.Д. Стражеско.
Приступая к пальпации, нужно прежде всего позаботиться о том, чтобы брюшная полость была наиболее доступна для прощупывания. Больной должен лежать на удобной, не слишком мягкой постели или кушетке, расслабив всю мускулатуру, вытянув ноги и сложив на груди руки, и спокойно и глубоко дышать, пользуясь диафрагмальным дыханием Голову больного укладывают на небольшую, не особенно мягкую подушку. Живот обнажают. Исследующий должен сидеть с правой стороны кровати лицом к больному на твердом табурете или стуле, сиденье которых должно быть на одном уровне с постелью больного.
Помещение, в котором исследуют, должно быть теплым, а руки исследующего — теплыми и сухими.
Исследование нужно производить осторожно не только в лежачем положении больного, но и стоя. В последнем положении обследуют главным образом подложечную область и боковые отделы брюшной полости.
Различают поверхностную и глубокую пальпацию. Цель поверхностной ориентировочной пальпации - определить общие свойства брюшных покровов и свойства их в отдельных участках, т. е. степень напряженности, выпячивания, сопротивления (defense musculaire, или дефанс), чув-ствительность живота в различных участках, пункты наибольшей чувствительности, зоны гиперестезии или гиперальгезии, места, отличающиеся своей консистенцией (для обнаружения резистентности, опухоли, зыбления).
Особое внимание при поверхностной пальпации брюшной стенки уделяют так называемым слабым местом белой линии живота, выясняя, нет ли у больного расхождения прямых мышц. Следует также осмотреть и ощупать те места, где бывают грыжи.
Исследующий, заняв положение с правой стороны от больного, кладет свою правую руку на живот больного плашмя и постепенно, осторожно, не стремясь особенно проникнуть вглубь, начинает пальпаторно исследовать всю область живота. Больной во время пальпации должен спокойно и равномерно Дышать диафрагмой, по возможности отвлекая чем-либо свое внимание. Следить глазами за руками исследующего больному не разрешается, так как для этого он невольно часто приподнимает голову, вызывая напряжение брюшной стенки.
Глубокая пальпация желудка и кишечника заключается в следующем. Кончиками пальцев осторожно, как бы крадучись, постепенно проникают все глубже, пользуясь для этого наступающим при каждом выдохе расслаблением брюшных стенок, стремясь достигнуть задней стенки брюшной полости или глубоколежащего органа. Достигнув достаточной глубины, скользят кончиками пальцев в направлении, перпендикулярном к оси исследуемого органа, пользуясь для этого также моментом выдоха. Пальцы проходят поперек исследуемого органа и слегка придавливают его к задней брюшной стенке, фиксируя на ней. В зависимости от расположения длинника органов скользящие движения идут сверху вниз (желудок, поперечноободочная кишка) или изнутри кнаружи (сигмовидная и слепая кишки), переходя в более или менее косое направление по мере отклонения этих органов от горизонтального или вертикального хода.
Таким образом, скользящие движения производятся по фронтальной плоскости живота в разных направлениях, начинаются на некотором расстоянии от одной стороны прощупываемого тела и кончаются тогда, когда пальцы перешли на другую его сторону. При этом скользящее движение производится не по коже, а вместе с ней. Пальпируют живот в следующем порядке: сигмовидная кишка, слепая кишка и червеобразный отросток, поперечноободочная кишка, желудок, печень, селезенка, почки.
При пальпации кишечника следует придерживаться основного правила: положить руку над местом пальпируемого отрезка кишки, оттянуть кожу, погрузить руку и скользить перпендикулярно к оси искомого отрезка кишки.
Сигмовидная кишка располагается в левой подвздошной области. Она снабжена длинной брыжейкой, в зависимости от длины которой может менять свое положение. Пальпацию сигмовидной кишки производят следующим образом.
Руку со слегка согнутыми четырьмя пальцами кладут на левую подвздошную область, сдвигают кожу по направлению к пупку и пальцы медленно на выдохе погружают до тех пор, пока не достигнут задней стенки подвздошной ямки, после чего скользят по ней вместе с кожей. У здоровых людей сигмовидная кишка прощупывается почти всегда в виде плотного цилиндра с гладкими стенками толщиной в большой палец. Ощупывание ее безболезненно и не сопровождается урчанием. Смещается эта кишка в обе стороны в пределах 3 - 5 см. Неровность и четкообразность кишки наблюдается при скоплении в ней плотных каловых масс или каловых камней при запоре, чрезмерная плотность и бугристость - при опухолях, урчание и плеск - при поносе, спастически сокращенная и болезненная кишка пальпируется при колитах.Слепая кишка находится в правой подвздошной области. Она расположена диагонально, параллельно правой паховой складке. В норме слепая кишка прощупывается в виде эластичного цилиндра толщиной 2 - 3 см, слегка урчащего. Резкое урчание (шум плеска) наблюдается при воспалении тонкого кишечника и запоре. Прощупывание в этой области бугристого плотного образования весьма характерно для туберкулеза или рака слепой кишки. При аппендиците около слепой кишки иногда можно прощупать воспалительный инфильтрат. Воспаленная слепая кишка становится болезненной; в ней появляется урчание, подвижность ее ограничивается.
Поперечноободочная кишка расположена поперечно над уровнем пупка. Ее ощупывают одной или двумя руками ниже границы желудка. Даже в норме ее расположение бывает различным; то она идет прямо от печеночного угла к селезеночному, то незначительно прогибается вниз в центре, а иногда находится целиком в малом тазу. При воспалении (трансверзит) кишка прощупывается в виде плотного и резко болезненного тяжа, при наличии опухоли — становится чрезмерно плотной, бугристой и малоподвижной. В случае сужения какого - либо из ее отделов выше места сужения кишка раздувается и иногда весьма заметно перистальтирует.
Для пальпации восходящего и нисходящего отрезков толстой кишки под фланги живота следует подложить ладонь левой руки.
Пальпация области желудка позволяет определить локализацию и степень болезненности, напряжение мышц брюшной стенки и наличие опухолей.
Тупая болезненность при пальпации области желудка наблюдается при разнообразных заболеваниях этого органа и поэтому не имеет определенного диагностического значения. Но поверхностная ограниченная над каким-либо участком желудка болезненность указывает на раздражение брюшины и наблюдается, например, при язве желудка.
Пользуясь глубокой пальпацией, можно прощупать во многих случаях большую кривизну и привратниковую часть желудка. Привратник обычно прощупывается в треугольнике, образуемом краем печени, средней линией и поперечной линией, проведенной на 3 - 4 см выше пупка.
Большую кривизну желудка следует искать по обе стороны от срединной линии тела (linea mediana) выше пупка. Постепенно погружая во время выдоха концы полусогнутых пальцев правой руки в глубь брюшной полости, доходят до позвоночника и, скользя по нему вверх и вниз, стараются найти большую кривизну. Она прощупывается в виде идущего поперечно по позвоночнику валика плотно-эластической консистенции, хорошо подвижного.
Рентгенологическое исследование желудка дает возможность наблюдать этот орган при различных физиологических состояниях (поступление в желудок пищи, перистальтика, переход пищи в двенадцатиперстную кишку). С помощью этого метода более точно можно определить положение, величину, форму и подвижность желудка, своевременно выявить тяжелые его заболевания, . например язвенную болезнь.
Исследование производят натощак. Накануне и в день исследования ставят очистительную клизму. Чтобы желудок был видим в рентгеновых лучах, больному предлагают выпить взвесь сернокислого бария в воде.
Гастроскопия в настоящее время в связи с усовершенствованием аппаратуры (создание гибкого гастроскопа, или фиброскопа) и методики исследования получает широкое , распространение в современной клинике. С помощью этого метода удается непосредственно осматривать внутреннюю поверхность желудка, видеть воспалительные измененияслизистой оболочки, начинающуюся язву, раковую опухоль и т. д., производить прижизненную биопсию — извлекать кусочки слизистой для гистологического исследования.
Вечером накануне процедуры больному необходимо сделать клизму или дать слабительное. Это облегчает гастроскопию, особенно у больных, страдающих запором. Больным с пилоростенозом накануне вечером нужно сделать промывание желудка и до исследования запретить прием пищи. Утром натощак перед гастроскопией желательно снова промыть желудок. Гастроскопию, как правило, производят рано утром, до того как отделилось большое количество желудочного сока, который ухудшает видимость и мешает исследованию.
После гастроскопии больной должен лежать в течение 2 часов, а амбулаторные больные - не менее часа. Спустя 1 - 2 часа больной снова выпивает несколько глотков воды, чтобы проверить, прошла ли анестезия, после чего ему разрешается принимать жидкую пищу.
Лапароскопия (перитонеоскопия) — осмотр органов брюшной полости с помощью оптического инструмента лапароскопа, который состоит из троакара, гильзы, осветительной трубки, диагностической оптической трубки и специальных инструментов. Лапароскопия является сложной операцией и производится хирургами.
Лабораторное исследование желудочного содержимого позволяет определить не только содержание соляной кислоты, но и активность ряда ферментов, фракции мукоидных субстанций, иногда клеточный состав слизистой оболочки желудка. Производя электрофорез желудочного сока, можно установить содержание в нем свободных аминокислот, определение которых имеет дифференциально-диагностическое значение при злокачественных опухолях желудка. Лабораторному исследованию необходимо подвергать рвотные массы, которые нужно собирать у больных во всех случаях.
Лабораторные исследования желудочного содержимого в сопоставлении с данными расспроса и результатами других методов объективного обследования позволяют сделать очень ценные выводы относительно функционального состояния желудка.

загрузка...