САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

DIABETES MELLITUS

Одно из наиболее распространенных заболеваний, связанных с поражением желез внутренней секреции, - сахарный диабет, или сахарное мочеизнурение.

 

Этиология и патогенез.

Сахарный диабет - болезнь, связанная с недостаточным выделением инсулина - гормона поджелудочной железы. Впервые русский врач Л. В. Соболев в 1901 г. указал, что вещество, вырабатывающееся в лангергансовых островках поджелудочной железы, имеет важнейшее значение в регуляции уровня сахара в крови и что разрушение этих островков ведет к развитию сахарного диабета. Канадские ученые Бантинг и Бест в 1921 г. открыли противодиабетическое вещество - инсулин - и получили его из поджелудочной железы животных. В настоящее время установлено, что сахарный диабет развивается не только при разрушении бета-клеток островков Лан-герганса, но и при недостаточности гипофиза и нарушении функции других эндокринных желез.

В происхождении диабета большую роль играют тяжелое нервное напряжение, недостаточные физические нагрузки и переедание, а также наследственное предрасположение.

Нарушение углеводного обмена при диабете выражается в том, что углеводы, которые всасываются из кишечника в виде моносахаридов (глюкоза, левулеза, галактоза), не откладываются в достаточном количестве в виде гликогена в печени и не используются мышцами. Глюкоза выделяется с мочой (гликозурия). Нарушение жирового обмена ведет к повышению в крови больных диабетом содержания жира и холестерина, к накоплению в организме недоокисленных продуктов расщепления жиров - кетоновых тел.

Симптоматология.

Больные сахарным диабетом жалуются на общую слабость, похудание, жажду, обильное мочеотделение, чувство голода, кожный зуд, у женщин - зуд в половых органах.

Клиническая картина определяется тяжестью и длительностью течения диабета. В ряде случаев клинические признаки заболевания отсутствуют, и только специальное исследование (определение так называемой сахарной кривой, т. е. изменения содержания сахара в крови после приема глюкозы или галактозы) выявляет особенности, присущие снижению функции поджелудочной железы. Такое состояние называют предиабетом. Если гликозурия (появление сахара в моче) возникает только после приема избыточного количества углеводов, говорят о латентной (скрытой) форме диабета.

 

Форму течения диабета, при которой нет необходимости в применении инсулина для нормализации углеводного обмена, а достаточно лишь назначения специальной диеты, называют легкой. Если необходимо ежедневное введение инсулина в количестве, не превышающем 40 единиц, заболевание расценивают как диабет средней тяжести; если же суточное количество инсулина должно превышать 40 единиц, течение диабета считают тяжелым.

Легкое течение диабета чаще отмечается, если заболевание развивается в пожилом возрасте. Такие больные обычно склонны к ожирению (так называемый диабет тучных). Наоборот, диабет, возникший в молодости, обычно протекает тяжело. Больные истощены, на щеках лихорадочный румянец. Кожа сухая, отмечается своеобразная канареечножелтая окраска ладоней и подошв («диабет тощих»).

Нередко у больных диабетом наблюдаются различные сопутствующие заболевания и осложнения, особенно если диабет протекает тяжело, а лечение было начато несвоевременно или проводилось недостаточно регулярно. Сопротивляемость организма инфекциям резко снижается, что ведет к развитию гнойничковых заболеваний кожи (фурункулез, карбункулы). Воспаление десен (гингивит) служит причиной выпадения зубов. Нередко отмечается атрофическое воспаление слизистой оболочки языка - глоссит. Довольно часто у больных диабетом встречаются воспалительные заболевания мочевыводящих путей (пиелит, цистит, уретрит), что связано не только с понижением сопротивляемости организма, но и с местным раздражающим воздействием выводимого с мочой сахара. Наиболее серьезное инфекционное осложнение диабета -туберкулез легких, протекающий очень тяжело, с быстрым разрушением легочной ткани и образованием каверн.

Давно замечено, что у больных диабетом рано развивается и тяжело протекает атеросклероз. По-видимому, это объясняется нарушениями жирового обмена. Стенокардия, инфаркт миокарда, атеросклероз сосудов ног, проявляющийся перемежающейся хромотой, а в дальнейшем и гангреной, -  нередкие спутники диабета.

Как правило, при диабете наблюдаются поражения печени, протекающие в форме жировой дистрофии и, реже, цирроза.

 



Если определение сахара крови натощак дает цифры, превышающие верхний предел нормы (120 мг%), и в моче обнаруживается сахар, следует говорить уже о явном диабете (В. Г. Баранов).

Определять содержание сахара необходимо в суточной моче. Анализ одной утренней порции, как это часто ошибочно делается, может привести к неправильным выводам.

Содержание сахара в моче при тяжелом течении диабета может превышать 10%. Удельный вес мочи при наличии в ней сахара повышен (1030 - 1040). Появление в моче ацетона, ацетоуксусной и (3-оксимасляной кислот (кетоновые тела) указывает на особенно тяжелое нарушение углеводного и жирового обмена.

Содержание сахара в крови при диабете всегда повышено и может достигать 500 мг% (при норме 80 - 120 мг%). Для определения количества глюкозы в крови кровь берут из пальца утром натощак. Диагностическую ценность имеют исследования дневных колебаний уровня сахара в крови. В некоторых случаях (предиабет, латентная форма диабета) проводится проба с нагрузкой глюкозой или галактозой.

Тяжелым осложнением сахарного диабета является диабетическая кома, возникающая в результате отравления организма кетоновыми телами и развития ацидоза.

Вначале больные жалуются на жажду, общую слабость, сонливость, ощущение разбитости, отсутствие аппетита, тошноту, рвоту, понос, звон в ушах. Больные становятся вялыми, апатичными. Язык сухой. В выдыхаемом воздухе ощущается резкий запах ацетона. Реакция на кетоновые тела в моче резко положительная. Это состояние носит название прекомы. Если не приняты необходимые лечебные меры, прекоматозное состояние переходит (обычно через несколько дней) в диабетическую кому. Больной постепенно теряет сознание, у него развивается нарушение дыхания («большое» шумное дыхание Куссмауля). Артериальное давление понижено, пульс частый, слабого наполнения. Тонус мышц понижен, глазные яблоки мягкие. Температура тела субнормальная. Передняя стенка живота иногда напряжена, и в таких случаях это состояние необходимо дифференцировать с острой катастрофой в брюшной полости. Запах ацетона нередко ощущается уже на значительном расстоянии от больного. В крови определяется высокий лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. Сохраняется резко положительная реакция мочи на кетоновые тела; щелочной резерв крови снижен, содержание сахара в крови обычно повышено.

Если больному диабетом введена чрезмерная для него доза инсулина, может развиться гипогликемическая кома. Предвестники ее слабо выражены и кратковременные: обильное потоотделение, прилив крови к лицу или, наоборот, бледность, похолодание конечностей, неприятные ощущения в животе, тошнота, головная боль. Вскоре у больного появляются судороги, рвота и он теряет сознание. Гипогликемическая кома обычно развивается через 2 - 4 часа после введения инсулина. От диабетической комы ее отличает отсутствие запаха ацетона в выдыхаемом больным воздухе, повышение тонуса мышц или судороги, нормальный характер дыхания и обильное потоотделение.

Профилактика и лечение. В связи с тем что доказана большая роль наследственности в возникновении диабета, члены семей, в которых есть больные диабетом, должны соблюдать диету с несколько ограниченным содержанием углеводов, чтобы не перегружать внутрисекреторный аппарат поджелудочной железы. Больных предиабетом, а также всеми формами диабета берут под диспансерное наблюдение в эндокринологических диспансерах или эндокринологических кабинетах поликлиник. Очень важно проводить разъяснительную работу среди больных диабетом, которые должны быть осведомлены о сущности своего заболевания, о значении показателей сахара в моче и крови.

 

Характерное для диабета поражение почек - межкапиллярный гломерулосклероз, или синдром Киммельстиля - Вильсона, ведет к развитию симптоматической почечной гипертонии. Вместе с тем нарушается выделительная функция почек, в частности выделение глюкозы, поэтому даже при высоком содержании сахара в крови результат анализа мочи на сахар может быть отрицательным. Синдром Киммельстиля - Вильсона обычно сочетается с поражением сосудов сетчатки глаз (диабетической ангиоретинопатией), для которой характерно склерозирование сосудов глазного дна, образование кровоизлияний в сетчатку и ее отслойка. Диабетическая ретинопатия может вести к слепоте. Нередко при диабете наблюдается помутнение хрусталика глаза (катаракта).

Поражение нервной системы, встречающееся у многих больных диабетом, протекает в форме полиневрита. Обычно при диабете нарушается половая функция; у мужчин наступает половое бессилие, у женщин - расстройство менструальной функции и способности к зачатию. Если беременность все же наступила, в первой ее половине течение диабета резко утяжеляется, а во второй облегчается (в связи с тем, что в кровь матери поступает инсулин, вырабатываемый поджелудочной железой плода). Плод обычно крупный (4000 - 5000 г). После родов у матери может развиться диабетическая кома (см. ниже), а у плода - гипогликемическое состояние (понижение содержания сахара в крови в связи с избыточной функцией поджелудочной железы).

Основное значение для диагноза имеют лабораторные исследования мочи и крови на сахар.

о признаках приближающейся диабетической и гипогликемической комы, а также о необходимости соблюдать диету и проводить регулярное лечение.

В лечении больных диабетом исключительная роль принадлежит диете. Больным с первично выявленным диабетом в стационаре назначают диету со сниженным содержанием углеводов и нормальным количеством белков (стол № 9). Содержание жиров ограничивают только при наличии кетоновых тел в моче. Нередко благодаря такой диете состояние больного значительно улучшается, даже без назначения инсулина или других противодиабетических средств. Однако если суточное выведение сахара с мочой превышает 5 - 10% сахарной ценности пищи (которая складывается из общего количества принятых углеводов и 50% белков), назначают лекарственную терапию. Показанием к применению лекарственных средств служит также высокое содержание сахара в крови натощак (более 200 мг%).

Наиболее эффективное средство лечения больных диабетом - инсулин. Дозу препарата определяют, исходя из уровня гипергликемии в разное время суток, а также содержания сахара в суточной моче. Если больному достаточно небольшого количества инсулина (менее 30 единиц в сутки), вводят его один раз в день перед тем приемом пищи, который содержит наибольшее количество углеводов. Более высокие дозы вводят в 2 или 3 приема за 15 - 30 минут до еды. Больной должен поесть также через 2 часа после введения инсулина, иначе возможно развитие гипогликемии. Инсулин вводят под кожу с помощью специального шприца, позволяющего точно дозировать препарат. Перед тем как вводить инсулин, необходимо прочитать на этикетке флакона, сколько единиц препарата содержит 1 мл раствора. Вводить инсулин раньше чем через 6 часов после предыдущей инъекции нельзя.

Для лечения больных диабетом применяются также препараты инсулина пролонгированного (удлиненного) действия: протамин-цинк-инсулин, инсулин-цинк-суспензия. Иногда их назначают в комбинации с обычным инсулином, чтобы избежать резких колебаний уровня сахара в крови. Эти препараты вводят внутримышечно.

В последние десятилетия появились противодиабетические средства для приема внутрь (сульфаниламидные препараты - ростинон, бутамид, орабет и др., бигуаниды). Нередко они позволяют отказаться от введения инсулина у больных с нетяжелыми формами диабета.

После того как в стационаре подобрана доза того или иного противодиабетического средства, диету постепенно расширяют, вводят в нее большее количество углеводов (под обязательным контролем содержания сахара в крови и моче). В домашних условиях больной должен получать полноценное питание, обеспечивающее энергетические потребности организма.

Если больной поступил под наблюдение медицинского работника в прекоматозном состоянии или в состоянии диабетической комы, необходимо немедленное введение инсулина.

Больным в прекоматозном состоянии немедленно вводят под кожу 50 единиц инсулина, а в дальнейшем делают инъекции инсулина в дозе 20 - 30 единиц каждые 4 часа. После каждой инъекции больной должен принять пищу, богатую углеводами, с нормальным содержанием белков. Количество жиров в пище резко ограничивают, так как прекоматозное состояние и кома возникают в основном вследствие нарушений жирового обмена (неполное сгорание жиров).

С улучшением состояния больного количество инъекций и дозы инсулина постепенно уменьшают; медленно увеличивают содержание жиров в диете. С начала лечения и до исчезновения признаков прекомы больному дают пить щелочные минеральные воды или раствор питьевой соды.
При диабетической коме немедленно вводят 50 - 100 единиц инсулина (в зависимости от длительности комы и тяжести состояния), причем половину этого количества вливают внутривенно. Одновременно в вену вводят капельно 1 - 1,5 л изотонического раствора хлористого натрия, а через час в капельницу добавляют 20 мл 40% раствора глюкозы. В дальнейшем повторяют инъекции инсулина в дозе 30 - 50 единиц с интервалом в 2 - 3 часа. Иногда вместо этого назначают капельное внутривенное введение инсулина в изотоническом растворе пополам с 5% раствором глюкозы. Для ощелачивания крови вводят раствор бикарбоната натрия в вену или в капельной клизме. По мере улучшения состояния больного, исчезновения кетонурии и кетонемии дозы инсулина и частоту инъекций уменьшают. По выходе больного из комы назначают пищу, лишенную жиров, но богатую углеводами; постепенно переводят больного на обычную для него диету.

При явлениях сердечно-сосудистой недостаточности, наблюдающихся в период комы, необходимо применять камфару, кордиамин.

Больной, ощущающий приближение гипогликемической комы, должен немедленно выпить стакан подслащенной воды или съесть 1 - 2 кусочка сахара. При развившейся гипогликемической коме внутривенно вводят 20 - 40 мл 40% раствора глюкозы, подкожно - 0,5 мл 0,01 % раствора адреналина. Введение глюкозы при необходимости повторяют.

Больным диабетом необходимо регулярно 2 - 3 раза в месяц исследовать суточную мочу на сахар и 1 - 2 раза в месяц определять содержание сахара в крови.

загрузка...