ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

Туберкулез - хроническое инфекционное заболевание, поражающее различные органы и системы организма, но наиболее часто вызывающее поражение легких (tuberculosis pulmonum).

Этиология.

Возбудитель туберкулеза - туберкулезная палочка - был открыт немецким ученым Робертом Кохом в 1882 г. и назван бациллой Коха (ВК). В настоящее время его называют микобактерией туберкулеза. Описаны три типа туберкулезных бактерий: человеческий (typus humanus), рогатого скота (tvpus bovinus) и птичий (typus avinus). При заражении человека основное значение имеют бактерии первого типа; гораздо реже туберкулез у человека развивается в результате заражения бактерией рогатого скота при употреблении в пищу сырого молока коров, больных туберкулезом, но бактерии второго типа используют для вакцинации.
Заражение обычно происходит при контакте с больным человеком; микобактерии переносятся с капельками слизи, которые больной выделяет при кашле, чихании, разговоре (капельная инфекция). Бактерии, содержащиеся в мокроте, высыхая, разносятся с пылью и попадают в дыхательные пути окружающих (пылевая инфекция). Заражение может происходить и через личные вещи (носовые платки, одеяло, подушка), мягкую мебель, игрушки и посуду больного. Чаще всего туберкулез легких развивается в результате капельной инфекции.
Попадая во внешнюю среду, микобактерии туберкулеза живут долго, особенно в темных сырых помещениях, где они сохраняют вирулентность до 4 месяцев. В высушенной мокроте микобактерии остаются живыми до 8 месяцев, в речной, сточной воде, на полях орошения - более полугода. Однако микобактерии туберкулеза чувствительны к действию прямых солнечных лучей. Вот почему так важно, чтобы жилые комнаты были светлыми, солнечными и хорошо проветривались.
При нагревании до 80° микобактерии погибают через 5 минут. Более устойчивы они к действию дезинфицирующих средств: раствор хлорамина (5%) убивает микобактерий за 6 часов, хлорная известь - в течение часа.
Основой анатомических изменений при туберкулезе является гранулема, или бугорок (tuberculum). Под микроскопом видно, что бугорок состоит из эпителиальных и гигантских клеток, окруженных валом из лимфоцитов; в центре бугорка наблюдается омертвление ткани (некроз, казеозный, или творожистый, распад). Микобактерии туберкулеза располагаются внутри бугорка, в гигантских клетках. Слияние отдельных бугорков приводит к образованию более крупных очагов. Следствием некротических изменений легочной ткани является образование полостей - каверн. В случае выздоровления на месте бугорков развивается фиброз (оубцевание) или откладываются кальциевые соли (обызвествление, или петрификация).
Одновременно с изменениями в легочной ткани наблюдается и поражение расположенных поблизости лимфатических узлов (бронхаденит). Очаг поражения в легком и в лимфатическом узле называется первичным комплексом.
Морфологические изменения в легких определяются не только образованием бугорков, первичного комплекса, но и выраженностью перифокальных (прилегающих к очагу) экссудативных и инфильтративных изменений, распространением инфекции (диссеминацией) по кровеносным (гематогенный путь) или по лимфатическим (лимфогенный путь) сосудам в другие органы.
Патогенез.

Попадание туберкулезных микобактерий в организм - инфицирование - не всегда приводит к заболеванию. Переход инфицирования в заболевание зависит от сопротивляемости организма, состояния его защитных сил. Имеет значение также вирулентность (сила) инфекции, длительность контакта.
При первичном заражении микобактерии туберкулеза, попадая на слизистую оболочку дыхательных путей, вызывают образование очажка в легком. Продукты жизнедеятельности микобактерий проникают в организм, вызывая ту или иную общую реакцию, в частности появление положительной кожной реакции на туберкулин (реакция Пирке), и задерживаются в регионарных лимфатических узлах. Этот период инфицирования чаще всего происходит в детском возрасте. При хорошем состоянии ребенка процесс может закончиться благополучно с образованием обызвествленного очажка в легком и регионарном лимфатическом узле (очаг Гона). После первичного туберкулезного поражения в организме появляется повышенная чувствительность к туберкулину и развивается относительный иммунитет (невосприимчивость к туберкулезной инфекции).
При неблагоприятных условиях, снижении сопротивляемости организма возникает реинфекция (вторичное заражение) путем попадания инфекции извне через дыхательные пути, вследствие активизации старых туберкулезных очажков в легком или бронхиальных железах. В зависимости от возраста больного, состояния его реактивных сил туберкулезный процесс развивается с преобладанием экссудативных или продуктивных изменений.
Экссудативные формы характеризуются появлением серозного, серозно - фибринозного выпота в альвеолах, образованием инфильтратов, которые могут подвергаться распаду с образованием каверн, или частично рассасываются, частично обызвествляются.
Продуктивные формы туберкулеза легких сопровождаются разрастанием соединительной ткани, что ведет к сморщиванию, фиброзу пораженных участков легких, деформации бронхов, образованию бронхоэктазов.
Оба вида туберкулезного процесса могут существовать одновременно, определяя различные формы клинического течения туберкулеза легких.
1.  Первичный комплекс.
2. Туберкулез бронхиальных желез.
3. Острый милиарный туберкулез.
4. Подострый и хронический диссеминированный туберкулез легких (гематогенный).
5. Очаговый туберкулез легких.
6. Инфильтративный туберкулез легких: а) инфильтраты; б) инфильтрирования.
7. Творожистая (казеозная) пневмония.
8. Хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких.
9. Цирроз легких.
10. Плеврит.
Для того чтобы охарактеризовать особенности течения туберкулеза, принята следующая классификация:
1. Фазы развития: а) инфильтративная; б) распад, обсеменение; в) рассасывание; г) уплотнение, обызвествление.
2. Распространение и локализация по полям легкого, в каждом легком отдельно.
3. Степень компенсации: компенсированный (А), субкомпенсированный (В), декомпенсированный (С).
4. Бацилловыделение: ВК + ; ВК-; ВК± (периодическое бацилловыделение).
В классификации указаны также формы внелегочного туберкулеза: туберкулез костей и суставов, лимфатических узлов, кожи, серозных оболочек (перитонит, перикардит, полисерозит), кишечника, мочеполовых органов, туберкулезный менингит и др.
Симптоматология основных клинических форм.

Издавна признаками туберкулеза считались такие симптомы, как повышенная температура, ночные поты, кашель с мокротой, кровохарканье, отсутствие аппетита, похудание, утомляемость и раздражительность (особенно у детей).
Первичный туберкулез легких развивается в большинстве случаев в детском возрасте и поражает легкие и бронхиальные лимфатические узлы. Чаще всего эта форма туберкулеза клинически не проявляется. Лишь положительная реакция Пирке или Манту (внутрикожная проба) и рентгенологическое исследование выявляют инфицирование. В некоторых случаях формирование первичного комплекса сопровождается интоксикацией: вялостью, ухудшением аппетита, субфебрильной температурой, небольшим увеличением периферических подкожных лимфатических узлов.
Иногда и при перкуссии удается отметить небольшое укорочение звука в межлопаточном пространстве и над очагом в легких, а при выслушивании - непостоянные мелкие хрипы. Рентгенологически в легком выявляется очаговое уплотнение и одновременно расширение легочного корня вследствие увеличения бронхопульмональных лимфатических узлов. В анализе крови ускоренная РОЭ, небольшой лейкоцитоз, часто эозинофилия. При благоприятном течении и лечении процесс затихает через 3 - 6 недель, уменьшаются признаки интоксикации и изменения в легких. В неблагоприятных случаях первичный туберкулез может привести к обширным инфильтративным изменениям, крупозной пневмонии или развитию милиарного туберкулеза.
Острый милиарный туберкулез (от лат. milia — просо) развивается при прорыве первичного казеозного очага или реинфекта в кровяное русло и приводит к появлению множественных мелких очажков в легких, серозных оболочках, мозговых оболочках, на дне глаза. Клинически эта форма протекает как тифоидная, легочная или менингеальная с соответствующими общими и специфическими симптомами.
Хронический гематогенно - диссеминированный туберкулез легких возникает так же, как и острый милиарный, но течение его вялое, развивается исподволь, периоды обострения чередуются с периодами стихания процесса. При обострении в легких появляются очажки, которые, распадаясь, могут приводить к образованию каверн. Больные жалуются на кашель с мокротой, в которой обнаруживаются микобактерии. РОЭ ускорена, температура периодически повышается.
При рентгенологическом исследовании обнаруживают множественные очажки. Обычно в дальнейшем инфильтрат рассасывается и образуются очажки фиброза.
Инфильтративный туберкулез легких часто вначале напоминает грипп - повышается температура, возникают кашель, явления общей интоксикации. Физикальное исследование не всегда позволяет обнаружить какие-либо изменения. Иногда выслушивается жесткое дыхание с единичными влажными хрипами. Рентгенологически устанавливаются специфические изменения легочной ткани - округлые или облаковидные инфильтраты. Процесс может остановиться на первой фазе развития, очаги частично рассасываются, частично рубцуются. При неблагоприятном течении и распаде образуется каверна. Общее состояние больных становится тяжелым: высокая температура, обильные поты, резкий упадок сил, похудание, кашель с мокротой, часто кровохарканье. В области каверны выслушиваются амфоричное дыхание, средне- или крипнопузырчатые звучные влажные хрипы, чаще в верхних отделах легких.
Рентгенологически распад вначале выявляется как небольшое просветление в очаге инфильтрации. Развившаяся каверна имеет вид округлой тени с просветлением внутри.
Хронический фиброзно - кавернозный туберкулез легких развивается, когда при распаде туберкулезных очажков в легких образуются каверны, нередко окруженные плотной фиброзной тканью, так как наряду сэкссудативными изменениями происходят и продуктивные процессы, приводящие к образованию фиброзной ткани вокруг очага. В этих случаях процесс протекает более доброкачественно и длится многие годы. Но с течением времени болезнь прогрессирует, общая интоксикация усиливается. Выделение микобактерий с мокротой способствует поражению туберкулезом желудочно-кишечного тракта, гортани. Рентгенологически обнаруживаются крупные и мелкие очаговые тени, инфильтраты с участками просветления, хорошо очерченные каверны и тяжи.
Эти формы наиболее опасны в эпидемиологическом отношении.
Профилактика и лечение.
1) проведение широких государственных мероприятий, способствующих не уклонному росту благосостояния населения, укреплению здоровья и повышению общей сопротивляемости организма;
2) специфическая профилактика туберкулеза;
3) своевременное выявление турбекулеза в ранней стадии;
4) создание широкой сети противотуберкулезных, учреждений (диспансеры, больницы, санатории, лесные школы), где проводится эффективное лечение больных;
5) оздоровительная работа в очаге туберкулезной инфекции;
6) санитарно-просветительная работа.
Специфическая профилактика туберкулеза проводится методом внутрикожной вакцинации, показавшим высокую эффективность и отсутствие осложнений.
Вакцина BCG представляет собой сухой порошок ослабленных микобактерий туберкулеза бычьего типа, потерявших вирулентность, но сохранивших антигенные свойства. Вакцина была получена впервые в 1921 г. французскими учеными Кальметтом (Calmette) и Гереном (Guerin) и названа первыми буквами их фамилий (B.C.G.). Техника приготовления раствора для вакцинации подробно описывается в специальных инструкциях.
Вакцинация производится по типу реакции Манту (см. ниже) на наружной поверхности верхней трети левого плеча. Как правило, через 4 - 6    недель после вакцинации на месте введения развивается специфическая реакция в виде инфильтрата диаметром 5 - 8 мм. Обратное развитие происходит в течение 2 - 3 месяцев, иногда более длительно, после чего на этом месте остается едва заметный рубчик или инфильтрация. Вакцинация признана обязательной для новорожденных и проводится на 5 - 7-й день их жизни. Применение вакцины создает иммунитет, который сохраняется в течение l.5 - 2 лет, после чего вакцинацию повторяют. Ревакцинации (т. е. повторному введению вакцины) подлежат неинфицированные туберкулезом дети, у которых реакция Манту 1 : 2000 дала отрицательный результат или папулу, не превышающую 4 мм в диаметре (гиперемия не учитывается). Сроки ревакцинации определены инструкцией по возрасту (2 года, 7 - 8 лет, 10 - 11 лет, 13 - 14 лет, 16 -17 лет, 22 - 23 года) для детей, школьников, учащихся техникумов и студентов до 30 лет. Заболеваемость туберкулезом и летальность от него среди вакцинированных значительно меньше, чем среди невакцинированных. Химиопрофилактика туберкулеза проводится среди лиц, находящихся в условиях большой опасности заболевания вследствие контакта с больным, чаще всего среди детей, или для предупреждения клинически выраженного течения у лиц, имеющих положительную туберкулиновую пробу. С целью химиопрофилактики назначают фтивазид в дозе 0,5 г 2 - 3 раза в день в течение 2 - 3 месяцев в год, желательно весной (март - май). Курс может проводиться и в другое время в случае появления условий, ослабляющих сопротивляемость организма.
Для раннего выявления больных туберкулезом в детском возрасте большое значение имеет проведение всем детям, начиная с 3-месячного возраста, туберкулиновой пробы Пирке. У детей с отрицательной реакцией пробу повторяют ежегодно до появления положительной пробы Пирке, указывающей на наличие туберкулезной инфекции в организме.
Пробу проводят, пользуясь туберкулином АТК (старый туберкулин Коха, в котором нет бактерий, а содержится только токсин). Кожу на средней трети предплечья очищают 2 - 3% раствором карболовой кислоты (спирт применять нежелательно, так как он осаждает белки туберкулина). На кожу наносят каплю туберкулина, а ниже, на расстоянии 5 - 6 см, - для контроля каплю 0,25% раствора карболовой кислоты в физиологическом растворе. Тупым концом скальпеля производят скарификацию (процарапывание) кожи, сначала в капле контроля, а потом в туберкулине. Крови при скарификации не должно быгь.
Результаты проверяют через 48 часов. Прозрачной миллиметровой линейкой, не касаясь кожи, измеряют диаметр папулы.
Реакция может быть отрицательной, сомнительной (папула менее 5 мм), положительной (папула от 5 мм до 1 см), резко положительной (папула более 1 см, резко выражена гиперемия).
Более достоверна внутрикожная проба Манту. Ее широко применяют при отборе лиц для ревакцинации. После обработки кожи спиртом внутрикожно вводят 0,1 мл раствора туберкулина в разведении 1 : 10 000. Контрольная реакция производится 0,25% раствором карболовой кислоты в физиологическом растворе.
Положительные туберкулиновые пробы имеют значение в детском возрасте, указывая, что организм инфицирован туберкулезом. Для выявления очаговых изменений в легких большее значение имеет проведение обязательного рентгено - флюорографического обследования один раз в год школьников, подростков, допризывников и не реже одного раза в 2 года - всех остальных групп взрослого населения.
Для активного выявления больных туберкулезом в ранних стадиях процесса большое значение имеет тщательное обследование лиц, часто и длительно болеющих гриппом, пневмонией, катарами дыхательных путей, бронхитом. Обязательно флюрографическое обследование всех беременных женщин.
Один из основных методов диагностики легочного туберкулеза — исследование мокроты на микобактерий. Если обычное исследование не дает положительных результатов, прибегают к специальному методу накопления (способ флотации). Если больные не отделяют мокроты, что при туберкулезе наблюдается нередко, исследуют промывные воды желудка.
Очень важно вести оздоровительную работу в очагах туберкулеза. Очагом туберкулеза называют жилища больных открытой формой туберкулеза, выделяющих микобактерии. В первую очередь необходимо обучить больного личной гигиене, чтобы обезопасить окружающих. Такие элементарные навыки, как пользование отдельным полотенцем, носовыми платками, посудой, необходимость отплевывать мокроту тольков плевательницу, имеют огромное значение в предупреждении заражения окружающих.
Больному, выделяющему туберкулезные микобактерии, необходимо иметь отдельную комнату; мебель в ней должна легко поддаваться чистке и обеззараживанию. В случаях, когда предоставить отдельную комнату больному невозможно, следует отделить для него ширмой часть общей комнаты. Посуду, которой пользуется больной, следует хранить отдельно и обязательно кипятить в течение 5 - 10 минут. Точно так же необходимо кипятить нательное и постельное белье и другие вещи бацилловыделителя, подвергающиеся стирке. Уборку помещения обязательно нужно производить влажным способом. Следует ежедневно протирать полы и мебель тряпкой, увлажненной дезинфицирующим раствором (5% хлорамин). Необходимо систематическое проветривание помещения.
Особое внимание нужно обращать на дезинфекцию мокроты. Карманная плевательница должна быть предварительно заполнена на 1/3 5% раствором хлорамина. Ежедневно после опорожнения ее следует кипятить в 2% растворе соды в металлической банке в течение 15 минут с момента закипания.
Всех лиц, проживающих в очаге туберкулеза (так называемые контакты) берут на учет противотуберкулезные диспансеры и проводят обследование не реже 2 раз в год, а детей - 4 раза в год. Наблюдение за контактами продолжается в течение 2 лет после того, как больной перестал выделять микобактерии туберкулеза или после его выбытия.
Населению должны быть известны основные сведения о туберкулезе как инфекционном заболевании и о профилактике заражения им. Особенно большое внимание нужно уделять вопросу об источниках и путях распространения туберкулезной инфекции.

При проведении бесед в школьных учреждениях детям следует внушать необходимость выполнения ряда гигиенических правил: 1) при кашле и чихании прикрывать нос и рот платком; 2) никогда не плевать на пол или на землю; 3) молоко пить только кипяченое; 4) поддерживать чистоту дома и в школе, пыль удалять только влажным способом, регулярно проветривать комнату и класс; 5) мыть руки перед едой, есть из отдельной посуды; 6) пользоваться собственным полотенцем, носовым платком, зубной щеткой, не брать в рог свистульки и прочие предметы, которые были во рту у другого человека; 7) проводить разумное закаливание организма (спорт, обтирание).
Ф. Г. Новский еще в 1922 г. писал: «Было время, и еще не так давно, когда выздоровление при легочном туберкулезе считали редкостью и задумывались по поводу того, каким благоприятным условиям обязан данный больной своим выздоровлением. В настоящее время, наоборот, по поводу каждого случая следует задуматься, какие неблагоприятные условия помешали больному выздороветь». Это высказывание приобретает особое значение в наше время, когда фтизиатрия (учение о туберкулезе) располагает большими возможностями лечения больных.
В основу лечения взрослых больных любой клинической формой туберкулеза должен быть положен принцип комплексности, который включает все мероприятия, направленные на усиление реактивной способности организма, снятие явлений интоксикации и наряду с этим активно воздействующие на микобактерии туберкулеза. Это легче всего осуществляется в условиях санатория или специализированных стационаров.
В период активного заболевания необходимо обеспечить больному физический и психический покой - от строгого постельного содержания в острой фазе болезни до комнатного режима в период затихания процесса. Аэротерапия имеет исключительно важное значение. Пребывание насвежем воздухе уменьшает интоксикацию, улучшается газовый обмен в туберкулезных очагах, что способствует затиханию воспалительного процесса.
Большое значение в лечении туберкулеза имеет полноценное питание. В связи с тем, что туберкулезная интоксикация вызывает глубокие нарушения обменных процессов, особенно витаминного и белкового, больным в состоянии субкомпенсаций и декомпенсации нужно давать с пищей витамины (А, В, С) и полноценные белки (мясо, рыба, творог, молоко, кефир, простокваша, сыр, икра, яйца). Больным в состоянии компенсации следует назначать диету с содержанием 100 - 120 г белка в день (от 300 до 400 г мяса, 100 - 150 г творога). Жиры в количестве до 100 - 120 г в день можно применять любые (по вкусу больного), но легче и лучше всего усваиваются жиры молочного ряда (масло, сметана, сливки). Нужно обращать внимание на количество и качество углеводов, которые применяются в виде хлеба, круп, овощей, фруктов и ягод. Не следует злоупотреблять так называемыми легко растворимыми углеводами (сахар, мед), так как они могут способствовать усилению воспалительных и аллергических процессов.
Антибактериальное лечение больного туберкулезом включает применение антибиотиков (стрептомицин) и химических препаратов (ПАСК, фтивазид, тубазид и др.).
Стрептомицин подавляет жизнедеятельность микобактерий туберкулеза и их способность к размножению (бактериостатический эффект).
Для получения лечебного эффекта стрептомицин вводят внутримышечно по 500 000 - 1000 000 ЕД в сутки и одновременно назначают ПАСК, фтивазид, тубазид или тибон (в полной дозе). На курс лечения применяют обычно от 60 000 000 до 150 000 000 ЕД стрептомицина.
Пара - аминосалициловая кислота (ПАСК) является производным бензойной кислоты и оказывает бактериостатическое действие только на микобактерий туберкулеза. Эффективная средняя доза ПАСК - 0,25 - 0,3 г на 1 кг веса в сутки, что составляет для взрослого человека 10 - 24 г в сутки. Лучше всего принимать ПАСК в таблетках по 3 - 4 г на щелочной воде или молоке за полчаса до еды 3 раза в день.
Фтивазид является производным изоникотиновой кислоты. Применяется в порошках или таблетках от 0,3 до 0,5 г на прием 3 раза в день. У некоторых больных фтивазид вызывает расстройства со стороны центральной нервной системы в виде головных болей, бессонницы, эйфории, полиневритов.
Антибактериальное лечение должно проводиться длительно и непрерывно, не менее 10 - 12 месяцев.
В общем комплексе лечения должно быть уделено внимание искусственному пневмотораксу, который особенно показан при ранних проявлениях туберкулеза в фазе распада и свежих кавернах и жизненно показан при легочных кровотечениях.
В последние годы значительно возросла роль хирургического вмешательства (кавернотомия, плеврэктомия, торакопластика, резекция легких), которое производится в зависимости от характера туберкулезного процесса и общего состояния больного.



загрузка...