ДИЗЕНТЕРИЯ

DYSENTERIA

Дизентерия (дизентерия бактериальная, шигеллез) - общая инфекционная болезнь человека с фекально-оральным механизмом передачи, вызываемая бактериями рода шигелл. Протекает с преимущественным поражением слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки. Клинически болезнь характеризуется симптомами общей интоксикации, схваткообразными болями в животе, частым жидким стулом, содержащим примеси слизи и крови, и сопровождается тенезмами.

 

Эпидемиология. Резервуаром и источником инфекции является человек. Большую эпидемическую опасность представляют больные легкими и стертыми формами острой дизентерии (в том числе и так называемые здоровые носители шигелл), а также больные хронической дизентерией. Эти лица сохраняют хорошее самочувствие и работоспособность, за медицинской помощью могут не обращаться и оставаться в коллективе. Механизм передачи инфекции фекально-оральный. В передаче инфекции имеет особое значение инфицирование готовых блюд (салатов, компота, молока). Дизентерия распространяется также через инфицированную воду, грязные руки и загрязненные предметы (игрушки и др.). Определенную роль в передаче инфекции играют мухи.

Дизентерия широко распространена во многих странах в виде спорадических случаев и эпидемических вспышек. Поражаются все возрастные группы населения, но чаще болеют дети в возрасте от 1 года до 2 лет. Дизентерия обладает выраженной сезонностью, максимальная заболеваемость приходится на июль-август. В настоящее время в ряде мест нашей страны пик заболеваемости сдвинулся на сентябрь.

Этиология. Возбудителями дизентерии является группа микроорганизмов рода Shigella. Различают 4 вида шигелл: 1) Sh. dysenteriae, куда вошли бактерии Григорьева-Шиги, Штутцера - Шмитца и Лардж-Сакса; 2) Sh. flexneri с подвидом Ньюкастл: 3) Sh. boydi и 4) Sh. sonnei. Каждый из видов, кроме шигелл Зонне, состоит из нескольких серологических вариантов (серотипов). В СССР до 1965 г. наиболее распространенным был вид Флекснера. В настоящее время преобладает вид Зонне, хотя в ряде районов по-прежнему преобладают шигеллы Флекснера. .До недавнего времени вид Sh. dysenteriae почти полностью исчез во всех странах. Однако в настоящее время этот вид все чаще стал выделяться в различных регионах (Южная Америка, Юго-Восточная Азия, Африка и др.). Возможно распространение этого вида и в нашей стране. Этот вид обусловливает возникновение более тяжелых клинических форм дизентерии.

Шигеллы - грамотрицательные палочки длиной 2 - 3 мкм и шириной 0,5 - 0,7 мкм. Жгутиков, спор и капсул не имеют, неподвижны; факультативные аэробы. Хорошо развиваются на обычных питательных средах. Некоторые шигеллы (Зонне и др.) обладают эписомными факторами колициногенности, что может быть использовано для внутривидового типирования. Микробы Григорьева-Шиги образуют экзотоксин. Он является белком, термолабилен, оказывает нейротоксическое и энтеротоксическое действие на организм человека, обезьян, кроликов, собак. Остальные виды образуют термостабильный эндотоксин, представляющий собой лигюидно-полисахаридно-белковый комплекс (полный антиген). Дизентерийные токсины относятся к нервно-сосудистым ядам.

 

Во внешней среде дизентерийные микробы сохраняются до 30-45 дней и более. Они чувствительны к различным антибиотикам (тетрациклины, левомицетин, неомицин, ампициллин), нитрофурановым препаратам, бисептолу. В настоящее время отмечается повышение резистентности микробов к антибиотикам (тетрациклины, левомицетин), а по отношению к сульфаниламидам резистентно большинство выделенных штаммов шигелл. Были получены авирулентные штаммы шигелл, которые используются при разработке живых ослабленных вакцин для энтеральной иммунизации.

Патогенез. В патогенезе острой дизентерии большое значение имеет токсемия. Однако заболевание может возникнуть только при проникновении шигелл из просвета кишки в толщу тканей, так как токсины почти не всасываются из просвета желудочно-кишечного тракта. Инфицирующая доза при дизентерии мала. В эксперименте доказана возможность внутриэпителиального паразитирования шигелл. Однако проникновение и размножение шигелл в эпителии кишечника можно рассматривать лишь началом патологического процесса. Заболевание может возникать лишь после проникновения токсинов шигелл в кровь. Наблюдающаяся иногда кратковременная бактериемия не имеет существенного значения в патогенезе дизентерии. Проявления токсемии многообразны. Дизентерийные токсины воздействуют на стенку сосудов, делая ее проницаемой и ломкой, на центральную нервную систему, периферические нервные ганглии, симпатико-адреналовую систему. Отмечается токсическое поражение печени, ведущее к нарушениям различных видов обмена. Поражение слизистой оболочки преимущественно дистального отдела толстой кишки (отечность, геморрагии, эрозии, язвы, реже фибринозные изменения) является следствием трофических расстройств, которые развиваются в результате повреждающего действия дизентерийного токсина на периферические нервные ганглии (симпатические узлы, околопозвоночные ганглии).

В большинстве случаев даже без этиотропного лечения, в результате защитных реакций организма относительно быстро наступают полное выздоровление и очищение организма от возбудителей дизентерии. В других же случаях дизентерийные микробы сохраняются в тканях (возможно в эпителиальных клетках слизистой оболочки кишечника), и в дальнейшем может наступить рецидив заболевания.

В результате перенесенной дизентерии возникает иммунитет, однако нестойкий и типоспецифичный, так что повторное заболевание дизентерией (реинфекция) может наблюдаться даже через короткий промежуток времени после первого заболевания. Невосприимчивость к дизентерии складывается из местной тканевой реакции на шигеллы и общей (гуморальной) реакции на циркулирующий в крови эндотоксин. Антиэндотоксический иммунитет имеет невысокую напряженность и быстро снижается. Местная реакция на шигеллы является строго типоспецифичной. Например, иммунизация авирулентными стрептомицинзависимыми штаммами шигелл Флекснер 2а защищает только от заболеваний, обусловленных этим типом, и совершенно не защищает от других серотипов шигелл Флекснера.

Реинфекция другим видом дизентерийного возбудителя может возникнуть и в условиях инфекционного стационара, поэто му больных дизентерией, обусловленной разными видами микро бов, рекомендуется помещать в разные палаты.

Симптомы и течение. Инкубационный период длится от 1 до 7 дней (чаще 2-3 дня). В типичных случаях заболевание начинается остро. В клинических проявлениях дизентерии можно выделить два основных синдрома-синдром общей интоксикации и синдром поражения толстой кишки. Выраженность и время появления этих синдромов не всегда параллельны. Общая интоксикация характеризуется повышением температуры тела, ознобом, чувством жара, понижением аппетита, адинамией, головной болью, разбитостью, брадикардией, понижением АД. Симптомы интоксикации могут появляться раньше кишечных расстройств.

Признаком поражения желудочно-кишечного тракта служат боли различного характера. Вначале они обычно тупые, разлитые по всему животу, постоянного характера; затем становятся более острыми, схваткообразными, локализуются в нижних отделах живота, чаще слева или над лобком, реже справа. Боли обычно усиливаются перед дефекацией. Возникают также своеобразные болевые ощущения-тенезмы (тянущие боли в облас ти прямой кишки, отдающие в крестец, во время дефекации и в течение 5-15 мин после нее). Тенезмы обусловлены воспали тельным процессом в ампулярной части прямой кишки. На поражение дистального отдела толстой кишки указывают также появление ложных позывов на низ, затянувшийся акт дефекации, ощущение его незавершенности. При пальпации живота отмечают спазм и болезненность толстой кишки, более выраженны в области сигмовидной кишки. Стул учащен, испражнения имеют вначале каловый характер, затем в них появляется примесь слизи и крови, в более тяжелых случаях при дефекации выделяется лишь небольшое количество кровянистой слизи. При дизентерии кровь обычно не перемешивается со слизью в гомогенную массу, а обнаруживается в виде прожилок.

По клиническим проявлениям дизентерию можно разделить на следующие формы: 1. Острая дизентерия: а) с типичным течением (колитическая), б) атипичная (гастроэнтероколитическая), по тяжести они разделяются на легкие, среднетяжелые и тяжелые формы, в) субклиническая форма. 2. Хроническая дизентерия: а) рецидивирующая, б) непрерывная (или затяжная).

 Постдизентерийные дисфункции кишечника.

Острая дизентерия. Легкие формы наблюдаются у 70 - 80% больных острой дизентерией. Самочувствие больных нарушено нерезко, температура тела нормальная или повышается в первые 1 - 2 дня до субфебрильных цифр (37,1 - 37,8° С), боли в животе незначительные, тенезмы и ложные позывы отсутствуют. Стул учащается до 3 - 5 раз (максимум до 10 раз) в сутки, но остается каловым, примесь слизи и крови обнаруживается не всегда, у некоторых больных выявляется лишь при микроскопическом исследовании испражнений. Спазм сигмовидной кишки наблюдается часто, но болезненность кишки отсутствует или выражена слабо. При ректороманоскопии выявляются катаральные (реже катарально-геморрагические) изменения. Больные легчайшими (стертыми) формами чувствуют себя хорошо и за медицинской помощью обычно не обращаются. Таких больных необходимо выявлять активно (опрос, осмотр больного, при необходимости бактериологическое исследование испражнений).

При среднетяжелой форме острой дизентерии (наблюдается у 20-25% больных) самочувствие больного заметно нарушается, появляются боли в животе, головная боль, озноб, повышается температура тела, исчезают сон и аппетит. Иногда признаки общей интоксикации наблюдаются за 12-24 ч до начала кишечных дисфункций. У большинства больных в ближайшие 2-5 ч от начала заболевания появляется жидкий стул (до 10 раз в сутки и более), вначале обильный каловый, а затем более скудный с примесью слизи и часто крови; дефекации сопровождаются схваткообразными болями в животе, часто отмечаются ложные позывы и тенезмы. Симптомы общей интоксикации нарастают, больного знобит, температура тела достигает 38-39° С. При объективном обследовании отмечают лихорадку, учащение пульса, умеренное понижение АД, иногда приглушение 1 тона на верхушке. Язык сухой, обложен серым налетом, характерны спазм и болезненность толстой кишки, наиболее выраженные в области сигмовидной кишки. Иногда обнаружива ют воспалительную инфильтрацию сигмовидной кишки. С пер вых дней болезни при ректороманоскопии выявляют воспали тельные изменения нижнего отдела толстого кишечника в виде катаральных, катарально-эрозивных и катарально-геморрагических изменений слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок.

Тяжелая форма острой дизентерии встречается у 3-5% заболевших. Эта форма протекает с резко выраженными симптомами общей интоксикации, высокой лихорадкой (до 39-40° С и выше) или в тяжелейших случаях, наоборот, с гипотермией. Больные отмечают резкую слабость, адинамию. Обычно от приемного покоя до инфекционного отделения их приходится доставлять на носилках. Аппетит полностью отсутствует. Иногда больные жалуются на зябкость конечностей. Больные заторможены, апатичны, кожные покровы бледные. Пульс частый, слабого наполнения, АД резко снижено. У некоторых больных развивается картина инфекционно-токсического шока (прогрессирующее падение АД, резкая бледность кожных покровов с последующим цианозом, нарастает тахикардия, пульс едва уловимый, кожа мраморной окраски, температура тела падает до субнормального, уровня, резко снижается диурез). При тяжелых формах частота стула может достигать 30-50 раз в сутки, иногда число дефекаций трудно сосчитать. Они сопровождаются мучительными тенезмами. Резко ослабленные больные испражняются под себя. Стул некаловый, слизисто-кровянистый. При особо тяжелом течении отмечают парез сфинктеров, зияние заднего прохода, из которого непрерывно выделяется кровяни стая слизь. Слизистая оболочка нижних отделов толстой кишки при этих формах резко изменена (эрозии, язвы, фибринозные наложения, обширные геморрагии), поэтому ректороманоскопия при таких формах болезни противопоказана. При гипертоксических формах симптомы интоксикации развиваются до желудочно-кишечных расстройств, которые появляются позднее и могут быть нерезко выраженными.


Атипичная форма острой дизентерии протекает в виде остро го гастроэнтерита или гастроэнтероколита. Наблюдается чаще при дизентерии, обусловленной шигеллами Зонне, но может быть вызвано и другими видами дизентерийного микроба. Эта форма встречается у 5-7% больных; характеризуется лихорадкой (до 38-39° С), симптомами общей интоксикации, болями в подложечной области, тошнотой, повторной рвотой, в дальнейшем появляется жидкий стул, иногда с примесью слизи и крови. При осмотре больных отмечают тахикардию, понижение АД, обложенный язык, болезненность в подложечной и пупочной областях, грубое урчание и плеск в области слепой и восходящей кишок. При вовлечении в процесс толстой кишки поражаются все ее отделы (спазм, болезненность при пальпации). Иногда заболевание протекает без выраженных симптомов колита.

Субклинические формы острой дизентерии характеризуются отсутствием симптомов интоксикации и выраженных кишечных расстройств. Обычно эти формы выявляют при бактериологическом исследовании по эпидемиологическим показаниям. Этих лиц нередко рассматривают как «здоровых» бактериовыделите-лей шигелл. Однако при тщательном клиническом обследовании (включая ректороманоскопию и иммунологические исследования) у этих лиц удается выявить симптомы дизентерийного процесса. Однократное выделение шигелл при отсутствии каких-либо проявлений дизентерии следует рассматривать как транзиторное бактериовыделение.

Хроническая дизентерия может протекать в рецидивной и затяжной (непрерывной) формах. Обострение наступает обычно спустя 2-3 мес после выписки из стационара, хотя иногда оно наступает позже-до 6 мес после перенесенной острой дизентерии.

Появлению рецидивов и переходу заболевания в хронические формы способствуют преждевременная выписка больных из стационара при наличии остаточных клинических проявлений дизентерийного процесса, а также наличие сопутствующих заболеваний (хронические холецистохолангиты, хронические гастриты), глистных и протозойных инвазий, грубое нарушение диеты после выписки из стационара.

При рецидивной форме хронической дизентерии периоды обострений чередуются с периодами полного клинического благополучия; последние могут продолжаться от нескольких недель до 2-3 мес. При затяжной форме хронической дизентерии первично начавшееся заболевание не проходит полностью, уменьшается лишь интенсивность его клинических проявлений.

Рецидивная форма хронической дизентерии встречается значительно чаще затяжной. Рецидив болезни протекает с признаками острой дизентерии, но интоксикация и выраженность кишечных проявлений обычно слабее, чем при первом поступлении больного. Самочувствие больного существенно не нарушено, аппетит сохранен, температура тела остается нормальной, реже повышается до субфебрильных цифр. Частота стула невелика (обычно 3-5 раз в сутки), тенезмы и ложные позывы обычно не отмечаются, редко появляется примесь крови в стуле.

 

2    таблетки 2 раза в день в течение 5-6 дней (одна таблетка содержит 400 мг сульфаметоксазола и 80 мг триметоприма). Ампициллин следует считать антибиотиком резерва и назначать при отсутствии эффекта от других препаратов. При затянувшемся бактериовыделении можно назначать канамицин внутрь по 0,5 г 4 раза в день в течение 5 сут.

При легких формах дизентерии назначают нитрофурановые препараты (фуразолидон, фурадонин, фуразолин, фурацилин) по

0,1 г 4 раза в день в течение 5-7 дней. Используют также производные 8-оксихинолина (энтеросептол, мексаза). Назначают их по 2 драже 4 раза в сутки в течение 5-7 дней. Сульфаниламиды (сульфазол, сульфатиазол, сульфадимезин) назначают по 1 г 3-4 раза в сутки, курс лечения 5-6 дней. Используют также сульфаниламидные препараты пролонгированного действия. Сульфапиридазин принимают внутрь в 1 й день 1 г однократно, в последующие 5 дней по 0,5 г в один прием. Сульфадиметоксин в 1-й день дают однократно в дозе 2 г, в последующие дни по 0,5-1 г в один прием. Курс лечения

5-6 дней. Фтазин дают в 1-й день по 1 г 2 раза, в последующие 5 дней по 0,5 г 2 раза в день. Детям этиотропные препараты назначают в соответствующих возрастных дозах.

Показан комплекс витаминов: аскорбиновая кислота по 500-600 мг, тиамин и рибофлавин по 9 мг, никотиновая кислота по 60 мг/сут. На 2-й неделе лечения дозы витаминов уменьшают в

2-3 раза. При тяжелых формах дизентерии, помимо этиотропиой терапии, проводят патогенетическое лечение. Внутривенно вводят солевые растворы (изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера-Локка, раствор 5,4,1) по 1-2 л. При инфекционно-токсическом шоке внутривенно капельно вводят реополиглюкин (полиглюкин) 400-800 мл, преднизолон 90 мг, гепарин 10 000 ЕД. В дальнейшем вводят раствор Рингера-Локка (1000 мл) и 5% раствор гидрокарбоната натрия (100мл), 10% раствор глюкозы (до 500 мл), 25% раствор альбумина (40-80 мл), коргликон внутривенно капельно (1 мл 0,06% раствора). Для предупреждения рецидивов дизентерии необходимы тщательное выявление и лечение сопутствующих заболеваний и глистно-протозойных инвазий. Большое значение имеют также .....питание и режим после выписки реконвалесцента из стационара.

При лечении больных хронической дизентерией антибиотики и химиотерапевтические препараты назначают при наличии бактериовыделения и в случае острого течения рецидива болезни (повышение температуры тела, выраженные симптомы общей интоксикации, стул с примесью слизи и крови). В остальных случаях эти препараты можно не назначать. Лечение начинают с выявления и терапии сопутствующих заболеваний хронического характера (холецистохолангиты, хронические гастриты) и глистно протозойных инвазий . Одновременно проводят стимулирующую терапию (витамины, аутогемотерапия, переливание плазмы и другие средства).

Профилактика и мероприятия в очаге. Реконвалесцентов после дизентерии выписывают не реже чем через 3 дня после клинического выздоровления, нормализации стула и температуры тела и однократного отрицательного бактериологического исследования, проведенного не ранее 2 дней после окончания этиотропного лечения. Работники питания и лица, к ним приравненные, выписываются после двукратного отрицательного бактериологического исследования. При хронической дизентерии выписка проводится после исчезновения токсикоза и стойкой в течение 10 дней нормализации стула и однократного отрицательного результата бактериологического исследования.

Работники питания и лица, к ним приравненные, перенесшие острую дизентерию, допускаются к исполнению своих обязанностей на основании справки врача стационара о выздоровлении без дополнительного бактериологического исследования. Больные хронической дизентерией переводятся на работу, не связанную с продуктами питания. Диспансерному наблюдению подлежат работники питания и лица, к ним приравненные, а также больные хронической дизентерией. Срок диспансеризации - 3 - 6 мес.

При оставлении больного дома в квартире проводится текущая дезинфекция. За лицами, находившимися в контакте с больными, устанавливается медицинское наблюдение в течение 7 дней. Фагирование этих лиц не проводится.

загрузка...