ГИСТОПЛАЗМОЗ

ГИСТОПЛАЗМОЗ
HISTOPLASMOSIS

Гистоплазмоз - болезнь, вызываемая диморфным грибом Histoplasma capsulatum. Относится к группе глубоких микозов. Отличается поликорфизмом клинических проявлений от легких и бессимптомных форм до прогрессирующих заболеваний, заканчивающихся смертью больного. Преобладают легочные формы гистоплазмоза.

 

Эпидемиология. Возбудитель болезни сохраняется в почве. В загрязнении (заражении) почвы имеет определенное значение выделение гриба инфицированными животными (летучие мыши, кошки, собаки, куры, скворцы и др.). Инфицирование людей происходит воздушно-пылевым путем. Случаев заражения человека от больных людей и животных не наблюдалось. Гистоплазмоз широко распространен в различных странах Африки и Америки, встречается также в Европе и Азии, единичные случаи описаны в России. Наиболее инфицированными являются области, расположенные от 45° к северу до 30° к югу от экватора. В эндемичных районах США инфицировано гистоплазмозом до 80% населения. Заболеваемость особенно высока среди лиц, вновь прибывших в эндемичную местность.

Этиология. Возбудитель (Histoplasma capsulatum) существует в тканевой и культуральной формах. Тканевая форма располагается в клетках органов ретикулоэндотелиальной системы (печень, селезенка, лимфатические узлы). По форме и размерам (2 - 4 мкм) этот микроорганизм напоминает лейшмании или токсоплазмы. Мицелиальные формы гриба хорошо развиваются на питательных средах. Гриб длительно сохраняется во влажной почве. Быстро погибает под влиянием различных дезинфицирующих препаратов (этиловый спирт, фенол, формальдегид, хлорсодержащие препараты).

Патогенез. Воротами инфекций чаще являются органы дыхания. Споры гриба с пылью попадают в бронхиолы и альвеолы, там они превращаются в паразитическую дрожжеподобную форму, внедряются в ткани и обусловливают возникновение первичного легочного очага. С током лимфы возбудитель проникает в регионарные лимфатические узлы, вызывая в них воспалительный процесс. Эта форма весьма напоминает первичный туберкулез легких. Антигены гистоплазм проникают в общий круг кровообращения и приводят к аллергической перестройке организма (что выявляется внутрикожной пробой с гистоплазмином) и выработке специфических антител. На этом процесс может закончиться, не давая выраженной клинической симптоматики. В других же случаях наступает гематогенная диссеминация гриба по всему организму с поражением многих органов. Процесс быстро прогрессирует и приводит часто к летальному исходу. В возникновении той или иной формы гистоплазмоза играют роль вирулентность гриба, доза инфицирующего материала, а также общая реактивность макроорганизма. При легочных поражениях наблюдаются фиброзные изменения, отложение извести на месте некротизированных тканей.

Легочные формы гистоплазмоза могут сочетаться с туберкулезом легких, а также со вторичными микробными наслоениями. Длительность иммунитета не установлена. Описаны случаи повторного заражения.

Симптомы и течение. Инкубационный период длится от 4 до 30 дней (чаще 7 - 14 дней). Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание. По клиническому течению различают гистоплазмоз легких и диссеминированный гистоплазмоз (острый и хронический).

Острые формы легочного гистоплазмоза могут протекать бессимптомно и обнаруживаются лишь при постановке внутрикожной пробы с гистоплазмином, по серологическим реакциям, иногда по петрификатам в легких и прикорневых лимфатических узлах. При легких формах, которые преобладают, самочувствие больных остается хорошим, нередко они продолжают работать, лихорадка отсутствует или бывает кратковременной (3 - 4 дня), а общая длительность лечения 2 - 3 нед. При рентгенологическом исследовании выявляют усиление рисунка и увеличение тени корней легких, лишь у отдельных больных наблюдаются мелкоочаговые тени, преимущественно в нижних отделах легких.

Тяжелые формы острого гистоплазмоза легких характеризуются внезапным началом, быстрым повышением температуры тела до 40 - 41° С. Температурная кривая неправильного типа с большим суточным размахом. Потрясающие ознобы сменяются профузным потоотделением. Больные жалуются на сильную головную боль, слабость, боли в мышцах и костях, кашель, боли в груди. У некоторых больных отмечаются тошнота, рвота, понос, боли в животе. Длительность лихорадки 2 - 6 нед. В периоде реконвалесценции длительно наблюдаются субфебрилитет, астенизация, резкое снижение трудоспособности, потливость. Эти явления сохраняются до 1 года. При перкуссии легких можно отметить некоторое укорочение звука, при аускультации мелкопузырчатые влажные хрипы, преимущественно в нижних отделах легких. Рентгенологически выявляют крупные среднеочаговые тени в виде «ватных хлопьев», которые могут сливаться. В дальнейшем инфильтраты полностью исчезают или на их месте образуются очаги фиброза и кальцинации.

При среднетяжелых формах клинические и рентгенологические проявления выражены не так резко, лихорадка отмечается около 2 нед, а продолжительность стационарного лечения около месяца.

 

Хронический гистоплазмоз легких протекает в виде длительной прогрессирующей болезни, дающей периодически обострения. Наблюдаются умеренная лихорадка, кашель с мокротой, при рентгенологическом исследовании выявляют каверны, фиброз и множественные кальцинированные очаги.

Острая форма диссеминированного гистоплазмоза проявляется высокой лихорадкой гектического или неправильного типа, повторными ознобами и потоотделением, выраженными симптомами общей интоксикации (головная боль, мышечные и суставные боли, тошнота, рвота, боли в животе, нарастающая слабость). На этом фоне появляются множественные вторичные очаги как результат диссеминации: различного рода экзантемы (макуло-папулезная, фурункулоподобная, геморрагическая, типа многоформной или узловатой эритемы), лимфаденопатия, мезаденит, увеличение печени и селезенки, энецефалит или менингоэнцефалит, септический энедокардит, язвенный колит, перитонит. Клинические и рентгенологические изменения в легких (при аэрогенном инфицировании) могут напоминать милиарный туберкулез.

Хронический диссеминированный гистоплазмоз характеризуется вялым течением, самочувствие больных вначале удовлетворительное, лихорадка не выражена, типично вовлечение в процесс кожи и слизистых оболочек. Образуются характерные язвы на языке, слизистых оболочках глотки и гортани. В дальнейшем состояние ухудшается, появляется лихорадка неправильного типа (септического), наблюдается увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов, поражение желудка, глаз (хориоидиты) и т. д.

Диагноз гистоплазмоза представляет значительные трудности, особенно в районах, не эндемичных для данного заболевания. Для подтверждения диагноза используют выделение возбудителя из мокроты, соскобов со слизистой оболочки, крови, пунктатов абсцессов, лимфатических узлов, печени, селезенки, костного мозга; микроскопию мазков, выделение культуры гриба, биопробы на животных. Для обнаружения специфических антител в сыворотке крови ставят РСК, реакции преципитации и агглютинации частиц латекса, нагруженных гистоплазмином. Диагностическими титрами являются 1:16 - 1:32. Лучше проводить исследование в динамике, особенно при острых формах гистоплазмоза, так как реакции становятся положительными лишь со 2 - 4-й недели болезни. Очень проста кожная аллергическая проба с гистоплазмином. Вводят 0,1 мл аллергена, разведенного в соотношении 1:1000; результаты учитывают через 24 и 48 ч. Реакция становится положительной через 3 - 4 нед от начала заболевания.

Острые формы гистоплазмоза необходимо дифференцировать от орнитоза, острых бактериальных пневмоний. Кулихорадки, микоплазмоза, туберкулеза. Хронические формы гистоплазмоза дифференцируют от туберкулеза и легочных форм глубоких микозов (нокардиоз, кокцидиоидомикоз). Диссеминированный гистоплазмоз дифференцируют от сепсиса, милиарного туберкулеза.

Лечение больных легкой и среднетяжелыми формами острого гистоплазмоза ограничивается лечебным режимом, полноценным питанием и симптоматической терапией. При тяжелых формах острого гистоплазмоза назначают амфотерицин В из расчета 1000 ЕД/кг массы тела в сутки. Препарат вводят внутривенно капельно в течение 4 ч в 5% растворе глюкозы. Для определения индивидуальной переносимости первое введение делают из расчета 100 ЕД/кг массы тела. При отсутствии побочных реакций и удовлетворительной переносимости антибиотика вводят препарат из расчета 250 ЕД/кг и затем постепенно повышают дозу до 1000 ЕД/кг. Антибиотик вводят через день или 2 раза в неделю. Продолжительность лечения 4 - 8 нед. При введении амфотерицина В наблюдаются побочные явления: тромбофлебиты, тошнота, рвота, мышечные боли, судороги, кишечные кровотечения, анемия, токсическое поражение почек.

При хронических формах лучшие результаты дает длительное назначение амфотерицина В повторными 6 - 7-дневными курсами в сочетании с хирургическим лечением.

В настоящее время рекомендуется также амфоглюкамин - водорастворимый препарат амфотерицина В, предназначенный для применения внутрь. Лечение назначают с 200 000 ЕД 2 раза в сутки после еды. При хорошей переносимости дозу повышают до 500 000 ЕД 2 раза в сутки. Курс лечения 3 - 4 нед. Следить за состоянием почек. При появлении белка в моче или повышении уровня остаточного азота выше 30 ммоль/л амфоглюкамин отменяют. При гистоплазмозе глаз показаны местное применение кортикостероидных препаратов, десенсибилизирующая терапия с помощью гистоплазмина, а также фотокоагуляция.

Прогноз при остром гистоплазмозе легких благоприятный, лишь при относительно редко встречающихся тяжелых формах процесс может перейти в хроническую форму и давать рецидивы. При хроническом легочном гистоплазмозе летальность достигает 60% (без лечения антибиотиками). При сочетанном лечении амфотерицином В и хирургическом летальность удается снизить до 10 - 1/%. Прогноз при диссеминированных формах гистоплазмоза, как правило, плохой.

Профилактика. Специфическая профилактика разрабатывается. Рекомендуется защита органов дыхания от инфицированной пыли.

загрузка...