КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АНТИБИОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

 

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АНТИБИОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Антибиотикотерапия
относится к химиотерапии, так как с того момента, когда антибиотик получают в виде определенного вещества, его можно рассматривать как химиотерапевтический препарат. Общие прин­ципы химиотерапии и ее частные законы в одинаковой мере откосятся к антибиотикотерапии, и врачи, применяя антибиотики в клинике, должны хорошо знать эти законы.

 

К сожалению, широкие массы врачей не всегда точно представляют себе само понятие химиотерапия. Многие из них не разграничивают четко и принципиально понятий «химиотерапия» и «фармакотерапия». «Химиотерапия»  - термин условный (ведь и фармакотерапия осуще­ствляется при помощи химических средств), но возникла необходимость в этом термине, чтобы отделить в принципиальном и научно - теоретическом плане антимикробную терапию от фармакотерапии.

 

Под химиотерапией понимается специфическое антимикробное, антипаразитарное лечение при помощи химических веществ. Правда, в последнее время возникла новая область химиотерапии - химиотерапия злокачественных опухолей. Может показаться, что это нарушает наше определение химиотерапии, но и здесь в известной мере вторгается условность. Если исходить из того, что клетки злокачественной опухоли представляют собой как бы чужеродные образования, которые мы уничтожаем при помощи лекарственных препаратов, то понятие «химио­терапия» в известной мере оправданно и принципиально отличается от понятия «фармакотерапия».

 

Уместно, однако, заметить, что хотя антибиотикотерапия относится целиком и полностью к химиотерапии, есть нечто, что несколько отличает ее от «чистой» химиотерапии. Речь идет о том, что антибиотики предварительно отбирают по принципу биологического антагонизма (они же и образуются чаще путем биологического синтеза), и антимикробное действие многих из них носит отпечаток биологического (антагонистиче­ского) эффекта. Антибиотики в эффективных дозах обычно не оказывают токсического действия на макроорганизм и потому при необходимости их можно применять длительно (что важно при лечении тяжелых и упорных заболеваний).

 

Химиотерапия, resp. антибиотикотерапия, отличается еще одним важнейшим свойством - специфичностью действия против болезнетвор­ных возбудителей в условиях организма человека (именно в условиях организма, а не пробирки). Это положение составляет коренную основу всей химиотерапии; оно определило ее становление как теоретической и клинической науки, ее развитие и прогресс.

 

Из концепции специфического антимикробного действия антибиоти­ков можно сделать, следующие практические выводы.

1. Окончательная апробация антибиотика, установление его спектра действия осуществляется на экспериментальном животном (зараженном тем или иным микробом) и на больном человеке. Только после такого испытания антибиотик может быть рекомендован как лечебный препарат в клинике.

 

2. Если препарат направлен против болезнетворных возбудителей, он должен применяться в достаточной дозе, его концентрация в организме должна быть высокой и поддерживаться постоянно на этом уровне. В. этой связи рассуждения о малых дозах, возбуждающих иммунные механизмы организма, подавляющих в конечном тоге развитие и действующих якобы по рефлекторным механизмам, необоснованны. Малые дозы, рефлекторные механизмы, гуморальная регуляция - все это параметры действия фармакологических препаратов. Химиопрепараты и антибиотики действуют по иным законам. Лечебные механизмы химиопрепаратов направлены против микробов, и достаточные дозы их могут быстро прекращать жизнедеятельность микробов и так же быстро приводить к выздоровлению от «коротких» болезней («обрыв крупозной пневмонии и гонореи пенициллином или сульфаниламидами в течение 1-2 сут, «обрыв» европейского возвратного тифа новарсеиолом в течение 16 ч и т. д.).

 

Основным принципом рациональной антибиотической терапии мы считаем выработку правильных показаний к ней. Нельзя не отметить, что часто тлеет место огульное и необоснованное назначение антибиоти­ков.

 

Прежде всего следует ориентироваться, конечно, на клинический диагноз болезни (хотя бы предварительный). Оптимальным фактором при назначении антибиотиков является микробиологическое подтвержде­ние диагноза. Всякое повышение температуры, тем более случайное, однократное, незначительное или типа привычного субфебрилитета, не является убедительным основанием для назначения антибиотиков. Сле­дует помнить, что в отдельных случаях антибиотики могут вызвать резкую аллергическую или даже анафилактическую реакцию, поэтому широко назначать их без достаточных оснований, особенно в амбулатор­ной практике, опасно, это дискредитирует рациональные принципы лечения в медицине.

В некоторых случаях антибиотикотерапия в известном мере является риском, но, применяя ее, врач должен знать, на что он идет. Разумеется, риск лечения может быть вполне оправдан в том случае, если имеется тяжелое заболевание, которое может развиваться по опасному вариан­ту. Врач должен лишь подумать, как обезопасить больного от осложне­ний.

Стационарные условия наиболее благоприятны для применения антибиотиков, но если в силу обстоятельств их применяют на дому или в поликлинике, врач или медицинская сестра должны после первых инъекций оставаться с больным и наблюдать. Антиаллергические, десенсибилизирующие (димедрол, пипольфен, гидрокортизон, хлорид кальция и др.), а также противошоковые средства (адреналин, строфан­тин, кордиамин, кофеин, мезатон и др.) должны быть наготове. Если после первых инъекций не развивается аллергическая реакция, лечение можно продолжать.

 

Не исключена ситуация, когда антибиотики приходится применять и при неясном диагнозе болезни. Разумеется, врач не может всегда подходить формально к решению вопроса о назначении антибиотиков, да и диагноз болезни, даже в клинических учреждениях, не всегда легко установить. Кроме того, врач, чувствуя огромную ответственность за судьбы больного, боится «пропустить момент», опасается, например, что у ребенка разовьется мелкоочаговая пневмония или туберкулезный менингит, а эти болезни требуют самого раннего специфического лечения. В таких условиях безусловно показана так называемая прови­зорная антибиотикотерапия. Она вполне оправдана с клинических пози­ций и может оказаться по сути спасительной профилактической тера­пией. Подобная провизорная терапия особенна широко применяется в хирургической практике, когда в брюшную полость вводят раствор антибиотиков и даже при спокойном течении послеоперационного периода назначают их с целью профилактики пневмонии, воспаления в мочевых путях и т. п.

Наконец, иногда приходится назначать антибиотики и ex juvantibus. Цель такого назначения двойная: поставить диагноз (diagnosis ex juvanti­bus) и помочь больному. Установление диагноза при помощи антибиоти­ков возможно в случае как положительного, так и отрицательного их терапевтического действия. Так, в случае упорной лихорадки подозрение на сепсис или длительно текущую инфекцию отпадает, если длительно применяемые антибиотики широкого спектра не дают эффекта. Такая пробная терапия с отрицательным результатом является диагностиче­ским симптомом для распознавания лимфогранулематоза, рака, протека­ющего с неправильной лихорадкой, и коллагенозов.

 

При назначении антибиотиков в случае рациональных показаний основным принципом является дифференцированный отбор антибиотика. Антибактериальный спектр действия каждого антибиотика заведомо известен, поэтому назначение того или иного препарата диктуется клиническим, а также предполагаемым бактериологическим диагнозом. Последний часто бывает довольно точен. Например, при крупозной или очаговой пневмонии врач считает возбудителем пневмококк, стафило­кокк, стрептококк. При уросепсисе или заболевании желчных путей следует думать о колиинфекции, при гонорее — о гонококке. Ангина и ревматизм связаны со стрептококковой инфекцией и т. п.

Вместе с тем в процессе наблюдения необходимо проводить бактери­ологические исследования, чтобы точно идентифицировать возбудителя болезни и тем самым сделать антибиотикотерапию наиболее рациональ­ной.

 

Однако мало правильно выбрать антибиотик, нужно точно установить дозу. Как уже указывалось, достаточная доза определяет успех. Химиотерапия должна быть энергичной, возбудителей болезни необходи­мо подавить во всех генерациях. Не следует применять это положение формально. Сила лечения безусловно должна соответствовать выражен­ности симптомов болезни. Вся система лечения должна быть адекватна характеру болезненного процесса.

 

Если речь идет о легкой очаговой пневмонии , протекающей с невысокой температурой и без интоксикации, можно обойтись небольши­ми дозами пенициллина. Очевидно, в подобном случае можно получить эффект и от сульфаниламидов и антибиотиков, назначаемых перорально. Однако имеет смысл применить пенициллин парентерально, ибо при таком пути введения он более действен, а главное - сравнительно активная парентеральная терапия пенициллином преследует еще одну цель - профилактическую: имеется в виду предупреждение распростра­нения пневмонии в другие отделы легких.

 

При тяжелом сепсисе или развивающемся остром послеоперационном перитоните, остром эпидемическом менингите и других тяжелых и быстро прогрессирующих болезнях, когда дорог каждый час (при поражении жизненно важных органов состояние больного может быть необратимым), когда надо быстро остановить дальнейшее развитие болезни, а затем сломить и побороть ее, рекомендуется массивная терапия. Она определяется прежде всего большими дозами, дающими высокую, оптимальную концентрацию антибиотиков в крови. Это дости­гается лучше всего инъекциями антибиотиков: Далее, конечно, она зависит от частоты введения антибиотиков, которая способна непрерыв­но поддерживать лечебную концентрацию препарата, предохранять от падения этой концентрации вследствие естественного выделения с мочой - падения, приводящего к бурному размножению резистентных возбудителей болезни.

 

Для каждого антибиотика разработаны определенные интервалы между повторными инъекциями или приемами («ритм введения»), кото­рые надо соблюдать. Разрешается делать исключение для более легких заболеваний или в период долечивания, когда практически заболевание преодолено и сам организм, его иммунные факторы полностью ликвиди­руют болезнь. Практика показывает, что пренебрежение классической установкой по применению антибиотиков приводит к терапевтическому поражению.

Какова должна быть длительность лечения антибиотиками? По сути, выдвинув выше положение об адекватности курса лечения характеру болезни, мы уже ответили на этот вопрос, но в общей форме.

 

Очевидно, что весь план и сроки применения антибиотиков должны быть обусловлены и нозологической характеристикой болезни, особенно­стями ее формы, течения и состоянием реакций организма больного. Ясно, что при затяжном септическом эндокардите или тяжелой подо- строй септикопиемии, при туберкулезе и других тяжелых и затяжных болезнях лечение самыми эффективными антибиотиками требует дли­тельного времени, иногда многих месяцев (как мы говорим, «для излечения больного необходим антибиотик плюс время»), и потому делать выводы о результативности применения того или иного антиби­отика или комбинации антибиотиков можно только на основе длительно­го наблюдения за больным и тщательного изучения динамики его заболевания в связи с лечением. Путем углубленного изучения клинико­-лабораторных данных врач должен установить степень обратимости патологических явлений, особенно учитывая такие факторы, как образо­вание некрозов, обширное абсцедирование, развитие септикопиемии, амилоидоза и т. п.

В то же время при длительном лечении заболеваний надо с большим оптимизмом учитывать положительные сдвиги и продолжать терапию именно по тому плану и теми же антибиотиками, которые показали себя перспективными.

 

Мы предостерегаем лечащих врачей, чтобы они не делали «скороспе­лых» выводов о бесполезности того или иного антибиотика по первым дням, неделям и даже первому месяцу лечения. Любой опытный клиницист это понимает, но, к сожалению, неискушенные врачи еще в «стартовом периоде» лечения склонны к разочарованию, отменяют один антибиотик за другим, непрерывно совершают ненужные «перебежки» от одного «нового» препарата к другому и нервируют родственников больного указанием на необходимость приобретения самых последних и новейших препаратов. Находятся и такие «специалисты по антибиотикотерапии», которые, не зная глубоко учения о химиотерапии и не умея спокойно, реалистически анализировать факты в глубоком клиническом плане, каждые 3 - 4 дня отменяют один антибиотик за другим и предлагают «новые» и «новейшие» препараты.

Каждодневный клинический опыт укрепляет нас в убеждении, что «старые» антибиотики, такие, как пенициллин, тетрациклин, сохраняют и сегодня высокую эффективность в клинике при лечении процессов, вызванных чувствительными формами возбудителей, при условии приме­нения их в достаточных дозах.

 

Вместе с тем при разработке схем лечения нельзя учитывать лишь один фактор - чувствительность возбудителей. Эффективность тера­пии - это уравнение со многими неизвестными, где решение (определение) клинического X является главным.

 

Крупозная пневмония стала протекать более легко, и это наблюдает­ся в самых широких масштабах. В клинике практически не встречается резистентных к пенициллину пневмококков. Массовая статистика как в России, так и во многих странах, где рационально и широко применяют пенициллинотерапию, говорит о том, что при крупозной пневмонии летальность практически снизилась до 0,5 - 1%, причем стойко держится на этих показателях. Далее, мы не замечаем, чтобы при пенициллиноте­рапии кризис наступал с задержкой (обычно в I-е и 2-е сутки). Исчезли тяжелые осложнения крупозной пневмонии. Ссылки же некоторых авторов на то, что при пневмониях (очаговых и крупозных), леченных антибиотиками, участились случаи пневмосклерозов  и что якобы это свидетельствует о возросшей роли резистентности микробов, не являют­ся обоснованными. Естественно, что если прежде умирало много больных пневмонией (среди них обычно многие в прошлом страдали хроническим бронхитом, эмфиземой и пр., были особенно предрасполо­жены к пневмонии), то после выздоровления от острого заболевания в части случаев обнаруживалась тенденция к развитию хронических бронхолегочных процессов. Добавим, что ответственность за это разви­тие больше должна возлагаться на реактивность организма, а не на активность резистентных микробов.

 

В приведенном примере заключено частично и решение другого вопроса. Мы видим, как осторожно надо подходить к утверждению о резистентности микробов к антибиотикам. К этому надо присоединить возможность неправильного подбора антибиотика (вследствие отсутствия бактериологической идентификации процесса), особенность случая, предшествующие заболевания (исходное состояние), неправильное лече­ние (малые дозы, приведшие к резистентности, и пр.). Положительная характеристика антибиотика определяется его химиотерапевтическим индексом, указывающим, например, на его низкие токсические свойства по отношению к человеческому организму, что позволяет значительно повышать «потолок» доз.

 

Клиническая эффективность антибиотика характеризуется его рас­пределением в органах, тканях, экскретах (например, желчи), способно­стью проникать через физиологические п патологические барьеры организма. Например, известный полусинтетический препарат пеницил­лина— ампициллин — способен в высоких концентрациях накапливаться в желчи и моче, что делает перспективным его применение при ряде билиарных и урологических заболеваний.

 

С точки зрения выбора антибиотика формы лекарственной устойчиво­сти имеют большое клиническое значение. Укажем на первичную лекарственную устойчивость, куда входит прежде всего видовая лекар­ственная устойчивость.

 

Примерами первичной устойчивости могут служить микробы (и следовательно, вызываемые ими болезни), которые в условиях организ­ма не поддаются действию антибиотика. Например, кишечная палочка резистентна к пенициллину, который неактивен в отношении данного микроба и других грамотрицательных возбудителей. Следовательно, при лечении колисепсиса пенициллин применять бесполезно. Пневмонии, возбудителями которых являются пневмококк, стрептококк, стафило­кокк, поддаются лечению пенициллином, но пневмония, вызванная диплобациллой Фридлендера, не реагирует на пенициллинотерапию; при ней эффективен стрептомицин. Собственно, на этой основе и строится экспериментально-клинический отбор антибиотиков с учетом их антибак­териального спектра.

 

Клиницисту в процессе лечения необходимо учитывать «видовую» специфичность антибиотика, установленную экспериментально и клини­чески, вследствие чего каждый антибиотик имеет свой точный паспорт, отражающий его антибактериальный спектр. Безусловно, выбор антиби­отика или антибиотиков у постели больного должен строиться на основе учета их антимикробного спектра.

 

Вторичная лекарственная устойчивость возникает: I) в процессе лечения (часто в результате бессистемного лечения, применения малых доз); 2) от частой «встречи» микроба с антибиотиком у многих больных, подвергаемых в массовых масштабах лечению этим антибиотиком.

 

Для устранения лекарственной устойчивости следует проводить энер­гичную антибиотикотерапию (с применением антибиотиков резерва в больших дозах). В отдельных случаях рекомендуется внутривенное введение некоторых антибиотиков (повышение концентрации препарата в крови),  которое следует однако, назначать только по строгим показани­ям и с большой осторожностью (малая пробная доза с последующим переходом на терапевтическую, медленное введение антибиотика в вену). Для борьбы с лекарственной устойчивостью большую роль играет также комбинированное лечение рядом антибиотиков. Метод комбинированного лечения помогает достигнуть эффекта даже в случаях тяжелого течения процесса. Комбинированная терапия оправдана теоретически тем, что каждый антибиотик действует на различные стороны метаболизма микроба-возбудителя.

В очень тяжелых случаях, естественно, требуется с самого начала комбинированная антибиотикотерапия - применение комплекса антиби­отиков. В тех случаях, когда заболевание вначале протекает относитель­но благоприятно, терапия обычно начинается одним антибиотиком, но при отсутствии клинического эффекта возникает необходимость комби­нированного лечения. При этом, помимо направленности действия, необходимо учитывать и характер токсичности препаратов.

 

Проблема лекарственной устойчивости в целом рождает необходи­мость упорной систематической терапии - до полного преодоления бо­лезни. Однако при некоторых болезнях, которым свойственно цикличе­ское течение (ревмосепсис, ревматизм, туберкулез и др.), необходимо прибегать к курсовому лечению (циклы лечения длятся 1 - 2 мес., за ними следуют интервалы, которые можно назначать при стихании болезненного процесса). Интервалы при автибиотикотерапии полезны: они как бы дают организму «отдых» от токсически действующих лекарств.

 

Необходимо еще раз указать на возможность рационального примене­ния общих методов лечения и специальных фармакологических средств, как фона антибактериальной терапии. Несмотря на непреложную тера­певтическую эффективность антибиотиков, лечение больных инфекцион­ными и септическими заболеваниями (особенно тяжелых) не может быть ограничено только ими. Конечный успех и полное излечение зависят от общего состояния макроорганизма. У тяжелого, истощенного больного применение самых активных антибиотиков может оказаться безрезуль­татным так как развиваются тяжелые расстройства белкового, витамин­ного, углеводного, жирового и минерального обмена. Известное значение имеет истощение витаминных ресурсов организма. В эксперименте и в клинике показано, что переносимость антибиотиков повышается при добавлении различных витаминов - аскорбиновой кислоты, рибофлавина и никотинамида. Витамины улучшают терапевтический эффект, а вмес­те с рациональным питанием и переливанием крови (если они показаны по состоянию крови) способствуют повышению защитных сил ор­ганизма.

 

Наконец, мощным подспорьем антибиотической терапии являются кортикостероиды. Вопреки первоначальным представлениям о противо­показанных стероидных гормонов при инфекционных процессах (сни­жение иммунитета,  уменьшение защитных воспалительных реакций и пр.) этот метод в настоящее время получил обоснованное признание. Кортикостероиды сами по себе могут снижать реактивные явления, вызванные инфекционным процессом. При некоторых хронически проте­кающих инфекциях (сопровождающихся к тому же аллергическими и аутоиммунными процессами вплоть до коллагенозов) кортикостероиды снимают эти опасные наслоения, имеющие тенденцию к самостоятельной эволюции с развитием склероза органов и их вторичной дистрофией и т. п.

 

Рассасывая гранулему (в которой бактерии забаррикадированы мас­сой эпителиоидных клеток) и развивающийся фиброзный барьер, корти­костероиды разрушают патологические барьеры. В связи с этим микро­бы могут диссеминироваться, но становятся добычей антибиотиков и погибают. Так решается одна из важных проблем антибиотикотерапии - преодоление патологических барьеров, мешающих антибактериальным препаратам достигнуть инфекционного очага.

 

Вместе с тем следует помнить, что в таких условиях гормональную терапию ни в коем случае нельзя проводить без антибиотиков. Это угрожает срывом иммунитета и диссеминацией инфекции. Гормоны следует назначать только при обязательном сочетании с эффективными антибиотиками, тогда получится двойной эффект - антимикробный и противовоспалительный.

 

Дозы кортикостероидов не должны быть слишком высоки – 25 - 30 мг в день, а при развитии сопутствующего коллагеноза - до 50 - 60 мг. Однако не следует увлекаться длительной гормональной терапией, тем более большими дозами. По достижении эффекта необходимо вовремя снизить дозу, а затем быстро отменить кортикостероиды, чтобы они не мешали развитию у больного всегда «долечивающего» антиинфекционного иммунитета.

 

 

загрузка...